Возрастные особенности реагирования на болезнь. Научная электронная библиотека Возрастные особенности реагирования на болезнь

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1.Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. - М.: "Кафедра-М", 1998. - 271 с.

2.Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина: краткий учебник: Перевод с немецкого. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 376 с.

3.Былкина Н.Д. Развитие зарубежных психосоматических теорий // Психологический журнал. - 1997. - № 2. - С.149-160.

4.Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). - М.: Триада-Х, 2000. - 256 с.

5.Клиническая психология: Учебник / Под ред. Б.Д.Карвасарского. - СПб: Питер, 2002. - 960 с.

6.Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага, 1983. - 407 с.

7.Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина, 1986. - 384 с.

ЛЕКЦИЯ № 3. ПСИХОЛОГИЯ СОМАТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

ВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ.

1. Психология соматического больного. Понятие внутренней картины болезни (по А.Р.Лурия).

4. Этапы формирования внутренней картины болезни (по А.В.Квасенко и Ю.Г.Зубареву). Уровни внутренней картины болезни (по В.В.Николаевой).

5. Типы отношения к болезни (гармоничный, эргопатический, анозогнозический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический, апатический, сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный, дисфорический) (по А.Е.Личко).

6. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание: аггравация, симуляция, диссимуляция, анозогнозия.
1. Психология соматического больного. Понятие внутренней картины болезни (по Р.А. Лурия). В процессе возникновения и развития заболевания нарушаются механизмы взаимодействия человека и среды, вследствие чего вступают в действие процессы психической адаптации, включаются компенсаторные механизмы, направленные на восстановление нарушенного взаимодействия на новом уровне – в ситуации болезни.

Болезнь оказывает патогенное влияние на психику индивида, изменяя его психическое состояние, познавательные процессы и даже относительно устойчивые личностные свойства. Она не только ограничивает активность человека в настоящем, но и часто заставляет его изменять свои планы на будущее, отказываться от достижения определенных намеченных целей, замещая их более доступными, в связи с чем возникает необходимость трансформации системы жизненных ценностей. Важную роль при этом играет личностно-мотивационный уровень, который обеспечивает осознание мотивов деятельности, позволяет управлять потребностями, быть творцом своей жизни.

При тяжелой и/или хронической соматической болезни снижается выносливость человека к физическим и психическим нагрузкам, что также является существенным фактором влияния болезни на психику. Заболевание ставит под угрозу самооценку больного, приводит к депривации его важных физиологических потребностей, вызывает возникновение целого ряда фрустраций. Негативное отношение у болезни со стороны окружающих людей усиливает чувство неполноценности, а гиперопека может способствовать нарастанию социальной и психологической беспомощности и усиливать ощущение бесперспективности жизни. В результате возникает ситуация внутриличностного психологического конфликта, связанная с противоречивостью требований, например конфликт между свойственным данной личности стремлением к независимости и самоопределению, с одной стороны, и необходимостью подчинения требованиям, предъявляемым к нему как к больному, - с другой. На психологию больного оказывает влияние соотношение зависимости и свободы в условиях болезни и лечения.

Изменения личности, которые происходят у больного, можно оценить по следующим критериям:

Изменение содержания ведущего мотива деятельности. Формируется новый мотив, например, мотив голодания при анорексии;

Упрощение деятельности, обеднение ее структуры;

Сужение круга отношений человека с окружающим миром;

Нарушение критичности, снижение самоконтроля.

Клинические проявления бывают самыми разнообразными: депрессия или эйфория; апатия, ослабление эмоционального отклика, ослабление критики, нарушение активности (аспонтанность), эгоцентризм. Может преобладать мотив переживания страданий.

Среди психических расстройств у пациентов с соматическим заболеванием наиболее распространены депрессивные состояния.

В клинике наблюдаются признаки гипотимии (тоска, тревога, апатия, интеллектуальное и двигательное торможение), пациент негативно оценивает свое прошлое, настоящее и перспективы на будущее, его преследуют ипохондрические и суицидальные мысли. В анамнезе – депрессивные и гипоманиакальные состояния. Наследственность отягощена – депрессии и суициды у ближайших родственников.

Болезнь не всегда способствует деградации личности. Если человек пытается преодолеть тяжелую болезнь, она может помочь его развитию.

Важный аспект изучения взаимосвязи личности и болезни представляет описание целостного отражения заболевания с позиции монистического понимания организма, когда сома и психика не противопоставляются. Соматическое заболевание сопровождается у больного развитием определенного видения болезни и отношения к новым обстоятельствам жизни в условиях болезни и лечения, т.е. формированием внутренней картины болезни (ВКБ).

Понятие «внутренняя картина болезни» ввел известный русский терапевт Роман Альбертович Лурия (1874-1944) и которое соответствует понятию «аутопластическая картина болезни» (А.Гольдшейдер, 1929). Различаясь в деталях, данные понятия описывают «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах».

Это явление описывается в большинстве исследований, посвященных личности в условиях болезни, и обозначается различными терминами: «сознание болезни», «соматонозогнозия», «реакция личности на болезнь», «переживание болезни» и т.п. (Л.Л. Рохлин, 1950; М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, 1966; В.В. Николаева, 1976; Л.И. Вассерман, 1990; и др.).

ВКБ в той или иной степени участвует в регуляции психической деятельности и поведения больного, а иногда полностью определяет это поведение. Это весь тот огромный внутренний мир больного, который представляет собой сложное сочетание восприятия и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм. Поэтому в практической работе с больным медицинскому персоналу необходимо учитывать закономерности формирования и функционирования ВКБ.

Отличительной характеристикой ВКБ служит подвижность ее компонентов, которые могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытесняться. Патологическое формирование ВКБ может быть связано с наличием церебральной патологии у больных, психических заболеваний или аномалий личности, а также с информационными искажениями на личностном уровне вследствие влияния средовых факторов.

2. Факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни (пол, возрастные особенности, профессиональный статус, особенности темперамента, воспитания, личности больного). Хотя и не определяющими ВКБ в основном, но вносящими в нее определенные нюансы факторами являются: пол, возраст, профессия, темперамент, воспитание и мировоззрение пациента.

Пол . Женщины лучше переносят болевые ощущения, вследствие физиологических особенностей. Кроме того, для них менее травматичными являются ограничения активности и подвижности (они все же менее озабочены работой). Однако субъективное переживание болезни у них усугубляется ограничением общения.

Возраст . А. Для детей и подростков, в общем, свойственен более повышенный фон настроения; тревога выражена меньше. Однако, заболевания вызывающие изменения внешности (эндокринные и др.), могут ими переживаться тяжелее, чем пациентами других возрастных групп. Частые аллергические высыпания, упорный фурункулез могут вызывать у них отчаяние и депрессию. Для подростков характерна «дисморфомания» - убеждение в своей некрасивости и даже уродстве (чрезмерные с их точки зрения полнота, худоба, «уродливая» форма носа, чрезмерно большая или малая грудь и т.д.). Они часто прибегают к самолечению или настойчиво добиваются пластических операций.

Б. В зрелом возрасте . Наибольшую озабоченность вызывают инвалидизирующие заболевания, снижающие работоспособность, препятствующие увлечениям, сказывающиеся на благополучии близких. Ряд заболеваний (венерические, психические, геморрой и др.) часто считаются «постыдными» и вызывают большую тревогу. Люди лечатся при этом самостоятельно и прибегают к диссимуляции, что приводит к хронизации болезни или ее усугублению (особенно душевного расстройства).

В. У пожилых и старых людей наибольшую тревогу вызывают заболевания, угрожающие смертью. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них ни тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. У ряда индивидуумов тревога может достигнуть степени психотической.

Профессиональный статус . Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии – наоборот.

Особенности темперамента . По определению, темперамент – это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметров темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли , как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности , отражающий параметр активности.

Боль как нейрофизиологический феномен формируется на основе интеграции «ноцицептивных» и «антиноцицептивных» систем и механизмов головного мозга. Субъективное чувство интенсивности ощущаемой боли оказывает существенное влияние на степень сосредоточения внимания человека на этом ощущении и, как следствие, на ее переносимости. Кроме того известно, что экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экстраверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе болевой) менее интенсивно, чем интраверты.

Разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порогов». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого – высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении. Нередко болевой порог коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физической нагрузке. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Фактор воспитания . В определенных семьях воспитывается либо «стоическое», либо «ипохондрическое» отношение к болезни. «Стоическое» воспитание отвергает повышенное внимание к своему телу, и от подростка требуют, чтобы он продолжал вести тот же образ жизни, что и до болезни. «Ипохондрическое» воспитание предписывает повышенное внимание к своему телу, улавливание первых же признаков болезни, обращение к окружающим за помощью, что, естественно, иметь место в условиях стационара или при амбулаторном наблюдении.

Особенности личности . К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. Из личностных особенностей, влияющих на формирование отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философскую позицию по вопросам жизни и смерти (смысла жизни и бытия после смерти). Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов. Верующие люди более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти; им не свойственно агрессивное реагирование, а вера в загробную жизнь облегчает подготовку к уходу. Атеисты же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновника заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяют несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний. Первая – болезнь может восприниматься:

Как кара;

Как испытание;

Как назидание другим;

Как расплата за грехи предков.

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грех.

Другой мировоззренческой установкой является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

Болезнь как неизбежность;

Болезнь как стечение обстоятельств;

Болезнь как собственная ошибка.

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезни) рассматриваются сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицает значение наследственности и рассматривает возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе – не жуй жвачку – вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражаю обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки происхождения заболеваний базирует на мистицизме:

Болезнь вследствие зависти;

Болезнь вследствие ревности.

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия . Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность ». Суть ее заключается в особенности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести к инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всему. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный – исход событий («это – не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования и культуры человека как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одном случае это будет связано с недостатком, в другом – с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

3. Влияние на внутреннюю картину болезни социального окружения больного, условий диагностики и лечения. Социальный статус больного (социальные условия, образ жизни, характер труда) и его непосредственное окружение (родные, друзья, коллеги) во многих случаях оказывают существенное влияние на формирование внутренней картины болезни. Важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с другими людьми (в семье, на работе, в лечебном учреждении). Это касается прежде всего профессии больного и занимаемого им положения . Так, например, серьезные травмы или тяжелые соматические заболевания могут привести к закату карьеры профессионального спортсмена, артиста балета, оперирующего хирурга, что часто воспринимается ими более драматически, нежели больными других профессий. Лица, занимающие высокое общественное положение, иногда вследствие болезни также вынуждены отказаться от дальнейшей карьеры, что наносит им как моральный, так и материальный ущерб. Поэтому переживание самого факта болезни и связанных с нею ограничений имеет различную степень выраженности и зависит от притязаний личности и положения человека.

Актуальны переживания, касающиеся эстетических дефектов, вызванных болезнью, и влияния болезни на интимную сторону жизни. У женщин переживания связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций – мастэктомии (удаление молочной железы), оварио- и гистерэктомии (хирургическое удаление яичников и матки). Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижение сексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативные отношения к этому мужа (партнера). Влияние заболевания на интимную сторону жизни мужчин проявляется, прежде всего опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации врачей временно ограничить половую активность, что может привести к печальным результатам. Противоположным является отношение к интимной жизни мужчин с ипохондрическими расстройствами: они могут полностью отказаться от интимных отношений, опасаясь за свое здоровье.

Особую психологическую проблему составляют заболевания, которые в обществе считаются «неприличными» или опасными. К ним относятся венерические заболевания, включая ВИЧ-инфекцию, а также другие заразные заболевания (туберкулез, лепра, гепатит и т.п.). Возникновение подобных заболеваний может приводить к распаду семьи, потере друзей, вынужденной смене места работы т.д.

На примере последней группы наиболее отчетливо прослеживается влияние заболевания на отношение к больному его социального окружения. Отношение окружающих может иметь различную направленность: от всеобъемлющей моральной и психологической поддержки до полного неприятия больного человека и разрыва с ним отношений, что сказывается на всех этапах формирования внутренней картины болезни и динамике заболевания. В одних случаях это позитивное влияние, помогающее преодолению недуга, в других случаях – негативное, способствующее возникновению патологических форм реагирования на болезнь по типу гипернозогнозии или анозогнозии.

К медицинским факторам (условия диагностики и лечения) , способным оказывать влияние на внутреннюю картину болезни, относятся взаимоотношения врача и больного, роль медицинского персонала и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.

Отношения, складывающиеся между врачом и пациентом на протяжении всего периода их общения, включающего выслушивание жалоб и сбор анамнеза, обследование и постановку диагноза, рекомендации и сам процесс лечения, оказывают важнейшее влияние на формирование внутренней картины болезни. Врач должен помнить, что, излагая свои жалобы, пациент уже имеет представления о собственном заболевании и поэтому вместе с жалобами «предлагает врачу симптомы» этого заболевания, которые могут совсем не совпадать с реальной картиной. При постановке диагноза врачу необходимо уметь соотнести жалобы и сведения, полученные от больного, с данными объективного исследования.

Второй важный момент – сообщение пациенту диагноза. Чтобы не нанести ему тяжелую психическую травму сообщением о серьезном заболевании, врач должен использовать весь свой такт и умение оценивать психическое состояние. Следует помнить о механизмах «психологической защиты» у больного, а также учитывать его умственные способности, уровень образования и культуры. Недостаточное понимание врачом психического состояния пациента и соответственно отсутствие продуктивного психологического контакта с ним может привести к возникновению ятрогении – психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного и т.п. В таких случаях физически здоровый человек или больной с неглубокой патологией может почувствовать себя тяжелобольным, а его внутренняя картина болезни претерпит неблагоприятную трансформацию, которая может осложнить течение болезни и создать препятствие для эффективной лечебной помощи.

Влияние на внутреннюю картину болезни может оказать и медицинский персонал. Это влияние должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с физическим страданием. Личность медицинского работника, стиль его общения и владение навыками психологической работы с больными помогает последним переносить боли и другие неприятные моменты, связанные с заболеванием, вселяет надежду на благоприятный исход. Однако возможно и негативное влияние медицинского персонала (врачей, медицинских сестер, лаборантов т.д.) на больных; это происходит при неправильной манере общения и поведения, попытках вмешательства в диагностику и лечение, склонность подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий, неосторожные высказывания о результатах исследований, анализов и т.д.

Немаловажное значение имеет обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения. Больные и их родственники оценивают деятельность больница или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.

Нельзя преуменьшать влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении. Это влияние может быть прямым (рассказы о различных случаях из медицинской жизни, запугивание неблагоприятным исходом, толкование результатов обследования и т.д.), так и косвенным – наблюдение за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению, что может приводить к появлению новых симптомов или усилению уже имеющихся.

4. Этапы формирования внутренней картины болезни (по А.В. Квасенко и Ю.Г. Зубареву). Уровни внутренней картины болезни (по В.В. Николаевой). Характеризуя отношение человека к болезни, важно учитывать этап ее течения .

1. Премедицинская фаза – характеризуется подозрением о возможном заболевании, сомнениями относительно необходимости обращаться к врачу, обвинениями себя в излишнем внимании к мелочам, страхом перед неизвестностью, боязнью того, что болезнь окажется действительно опасной. Попытки успокоить себя приемом седативных средств, обезболивающих и алкоголя, активное использование психологических защит оттягивают обращение к врачу и по существу увеличивают внутреннюю тревогу.

2. Острая манифестация болезни – часто становится причиной неотложной госпитализации. Резкая боль, нарушение жизненно важных функций не оставляют сомнения в тяжести болезни. Страх и растерянность в этом случае поддерживаются тем, что врачи еще не имеют достаточной информации, чтобы точно определить свою тактику, они часто ограничиваются неопределенными замечаниями: «Получим результаты обследования – тогда скажем». Поступки пациента в этот период нередко бывают неосторожными и нелогичными. Так, больной с инфарктом миокарда начинает бегать по квартире, чтобы найти свой страховой полис. Чтобы помочь пациенту, медицинские работники должны в этот момент проявить невозмутимость и спокойствие, уверенность в себе. Их инструкции должны быть предельно краткими и четкими: «Не волнуйтесь! Вы в руках профессионалов, и мы знаем, как вам помочь. Точно выполняйте все наши команды, не суетитесь, и тогда все будет хорошо …».

3. Период активной адаптации наступает не позднее чем на 5-й день лечения, он связан с купированием наиболее опасных проявлений болезни: исчезновение острой боли, восстановлением дыхания, исчезновением перебоев в работе сердца, снижением температуры и пр. Выраженное улучшение самочувствия вселяет в пациента надежду, не всегда обоснованную. Он начинает проявлять беспечность и излишнюю воодушевленность (эйфория реконвалесцента ). Порой он забывает принимать антибиотики («Ведь температуры больше нет …»), пытается раньше времени начать проявлять активность (не соблюдает диету и постельный режим, пытается пользоваться сломанной конечностью). Приходится специально сгущать краски в беседе с таким пациентом, настаивать на недопустимости отступления от правил, указывать на то, что опасность остается еще весьма существенной.

4. Если заболевание продолжается достаточно долго, нередко приходится видеть признаки психической декомпенсации . На этом этапе пациент понимает, что успех, достигнутый в первые дни лечения, был неполным, а все последующие усилия не привели к окончательному восстановлению здоровья. Поскольку основные острые проявления болезни исчезли, такой пациент во многом лишается пристального внимания врачей, он чувствует явный избыток свободного времени. Для того чтобы избавить больного от ненужных переживаний, рекомендуется активно вовлекать его в процесс лечения. Неплохо было бы дать ему достаточно сложную инструкцию, выполнение которой требовало бы времени и его внимания (многократная система упражнений, комплекс ухода за кожей, полостью рта, носоглоткой, занятия в группе лечебной гимнастики или психологической разгрузки). Даже если эффект этих методов не очень выражен, они создают необходимый режим занятости и отвлекают пациента от бессмысленных переживаний.

5. При неизлечимых заболеваниях нередко наблюдаются этап пассивной адаптации (капитуляции) . Этот этап характеризуется лотереей надежды на выздоровление, снижением интереса к лечебным и реабилитационным мероприятиям. Больной привыкает быть больным и не стремится к здоровой жизни, потому что не верит в ее возможность. Этому соответствует ситуация «вращающихся дверей», когда пациент стремится вернуться в стационар уже через несколько дней после выписки. Основными его переживаниями становятся пессимизм и тоска (депрессия). Задача врача на этом этапе – это переключить внимание больного на те области жизни, которые остаются ему доступными. Для преодоления депрессии нередко приходится прибегать к назначению специальных средств (антидепрессанты).

Структура внутренней картины болезни (ВКБ), по В.В.Николаевой , включает четыре уровня:

- чувственный, или сенситивный, – комплекс субъективных болезненных ощущений;

- эмоциональный – эмоциональные реакции на вызванные болезнью ощущения и на последствия болезни в жизни человека;

- интеллектуальный – знания о болезни и ее рациональная оценка, глубина осознания остроты, тяжести, последствий заболевания;

- мотивационный – возникновение новых мотивов и перестройки преморбидной – доболезненной – мотивационной структуры и восстановлению здоровья (или отношение пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья).

Предложенная схема учитывает весьма важный факт, что болезнь – это не только болезненные ощущения и их переживание, но и изменение мотивации.

Для исследования ВКБ используют беседы с больным, анкеты, опросники, интервью и др.

Рассмотрим сущность и деонтологическую значимость каждого уровня ВКБ с точки зрения их важности в диагностике, лечении, уходе, общении с больными.

Чувственный уровень отражает весь комплекс субъективных ощущений больного, вызванных болезнью. Это могут быть боль, зуд, тошнота, головокружение и др. Субъективные ощущения пациенты динамичны, они то ослабевают, то снова набирают силу, нередко связаны с положением тела, приемом пищи, физической нагрузкой и др. Следует учитывать способность больного детально рассказать о своих болезненных ощущениях, поскольку подробный анамнез является залогом правильной диагностики. Беседуя с больным, следует быть максимально внимательным к его рассказу, проявляя терпение и выдержку. Недопустимы спешка, прерывание рассказа больного, повышенный тон и повелительный голос. Пациент ожидает не только помощи, но и внимания. Облегчать страдания можно с помощью не только лекарств или других медицинских манипуляций, но и рациональной психотерапии. Доброе слово, успокаивающая беседа, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни, уверенные действия медицинского работника приносят неоценимую пользу.

Эмоциональный уровень отражает переживание больного своего заболевания. Он взаимосвязан с чувственным уровнем. Эмоциональное переживание болезненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продолжительности и характера субъективных проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь, особенно вначале, не бывает источником положительных эмоций (радости, восторга, удовлетворения т.д.). Следовательно, речь может идти только об отрицательных эмоциях – о снижении настроения от боли, грусти, тоске из-за необходимости прерывать работу, жизненных сложностей из-за госпитализации и др. Эмоциональное состояние больного также динамично.

По мере стихания острых проявлений болезни на смену отрицательным эмоциям приходят положительные; пациент успокаивается, у него улучшается настроение, он радуется предстоящему выздоровлению и др. Положительные эмоции могут возникать и тогда, когда пациент узнает о меньшей опасности заболевания, например, врач отвергает инфаркт миокарда при болях в области сердца или устанавливает диагноз излечиваемой гонореи вместо предполагавшегося СПИДа и т.д. Медицинский персонал должен чутко и внимательно относится к любым эмоциональным переживаниям больного, не оставаясь безучастным к его жалобам и просьбам, проявлять сочувствие, по возможности нейтрализовать отрицательные эмоции. Следует использовать свой опыт, чтобы поднять настроение больного, успокоить, вселить надежду на благоприятный исход заболевания. Эмоциональные переживания больного динамичны, поэтому не следует ограничиваться впечатлениями от первых встреч с ним.

Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о ее причинах, сущности, тяжести, течении и возможных последствиях. Естественно, что этот уровень зависит от общей культуры пациента и его интеллекта. За последние десятилетия культурный и интеллектуальный уровень пациентов заметно вырос. Можно отметить существенные различия в осознании своего заболевания некоторыми категориями больных. В частности, больные хроническими заболеваниями, часто обращаются за помощью в различные медицинские учреждения, о своем заболевании знают, как правило, много. Эти сведения они черпают из бесед с медицинскими работниками, из популярной и специальной медицинской литературы, СМИ и т.д. Такие пациенты охотно вступают в беседу, высказывают свое отношение (согласие и несогласие) к проводимым обследованиям и лечению. Естественно, медицинскому работнику любого уровня следует грамотно использовать знания больного о своем заболевании, в пределах разумного пользоваться опытом лечения, приобретенным пациентом, строить свои индивидуальные взаимоотношения на принципах партнерства, не отвергать категорически просьбы и сведения, которыми располагает пациент.

Мотивационный уровень играет важнейшую роль в формировании ВКБ. Это в свою очередь ставит определенные деонтологические задачи перед медицинским работником, который должен помочь больному в выборе путей борьбы с болезнью. Сирийский врач Абуль Фарадж, живший в XIII веке, говорил больному: «Нас трое – ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один – вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от больного, от его оценки собственной болезни, выбора путей борьбы с ней и умения медицинских работников привлечь пациента на свою строну. ВКБ есть отражение внутренней картины здоровья. Доказано, что люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Будучи больным, человек должен по возможности продолжать заботится о себе сам, продолжать какую-нибудь деятельность, не относящуюся к болезни. Помогать пациенту надо уметь. Поддержка не должна превращать человека в беспомощного ребенка.

Важно, считает ли вообще человек себя больным. К.Ясперс по этому поводу замечает, что то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующей в данной культуре установок. Болезнь, по Ясперсу, - это понятие общественное, а не научное. Нет общепринятого понятия и четкого ограничения болезни, которое можно обозначить совершенно объективно.

Индивидуальные типологические преморбидные качества личности, психологический профиль больного, который является результатом не только патофизиологической стигматизации, но и жизненной установки, тесно связанной с интеллектом.

Особенности заболевания,

Социально-психологические факторы: жизненная ситуация больного, влияние микрогруппы (других больных, медицинского персонала, семьи), в обществе в целом представлениями о данном заболевании, социальные и социально-психологические последствия болезни.

В результате взаимодействия этих факторов формируется один из типов отношения к болезни.

Тип отношения к болезни – это переживания, высказывания, действия, а также общий рисунок поведения больного, связанный с заболеванием.

Отношение к болезни, как и всякое другое отношение, является индивидуальным, избирательным, сознательным (или способным стать таковым), т.е. отражает личностный уровень больного.

Как вариант типологии реагирования на заболевание рассмотрим классификацию, которая разработана А.Е. Личко и Н.Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов:

природы самого заболевания;
типа личности, в котором важнейшую составляющую часть определяет вид акцентуации характера;
отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Выделяют адекватные и патологические варианты отношения к болезни. Своевременное выявление неадекватного отношения и коррекция дезадаптивных представлений больного о ситуации болезни становятся необходимыми условиями эффективности медицинской помощи.

Классификация типов отношения к болезни.

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный) – это оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки реальной картины болезни, стремление во всем активно содействовать успеху лечения, стремление облегчать близким тяготы ухода за собой.

В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания возможно переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными для больного, сосредоточения внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (стенический) – это «уход от болезни в работу». Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеническое отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни, избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть своего заболевания, продолжать трудовую деятельность и во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус.

3. Анозогнозический (эйфорический) – это активная борьба с мыслями о болезни и ее возможных последствиях, вплоть до отрицания очевидного. Характерна тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» расстройств или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко встречается отказ от врачебного обследования и лечения, желание «разобраться самому» и «обойтись своими средствами», надежда на то, что «все само обойдется». При эйфорическом варианте этого типа наблюдается необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Такие пациенты желают продолжать получать от жизни все то же, что и ранее, несмотря на болезнь, с легкостью нарушают режим и врачебные рекомендации, что пагубно сказывается на протекании болезни.

4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический) – это непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения; поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о своей болезни, обращение к «авторитетам», частая смена лечащего врача. В отличие от людей с ипохондрическим типом отношения к болезни у таких пациентов в большей степени выражен интерес к объективным данным (результатам анализов, заключениям специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому они предпочитают слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение их в основном тревожное. Как следствие тревоги возникает угнетенность настроения и психической активности.

При обсессивно-фобическом варианте этого типа наблюдается тревожная мнительность, которая прежде всего связана с опасениями не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудачного лечения, а также возможных (но малообоснованных) проблем в жизни, работе, взаимоотношениях с близкими, обусловленных болезнью. Воображаемые опасности волнуют этих пациентов больше, чем реальные. Защитой от тревоги у них становятся приметы и ритуалы.

5. Ипохондрический – это чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим, преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий, преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Для таких больных характерно сочетание желания лечиться и неверия в успех. Они постоянно требуют тщательного обследования у авторитетных специалистов и боятся, что процедуры могут оказаться вредными или болезненными.

6. Неврастенический – это поведение по типу «раздражительной слабости»: вспышки раздражения, особенно при болях и неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Характерны неумение и нежелание терпеть болевые ощущения, нетерпеливость при обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения, а впоследствии – критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении.

7. Меланхолический (витально-тоскливый) – это сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление и в возможное улучшение, в эффект лечения, активные депрессивные высказывания, вплоть до суицидных мыслей, пессимистический взгляд на все вокруг. Такие больные сомневаются в успехе лечения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии.

8. Апатический – это полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения, пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Характерны утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновала, вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях.

9. Сенситивный – это чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Пациент опасается, что знакомые станут его жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относится к нему, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни и даже избегать общения с ним. Характерна боязнь стать обузой для близких и неблагожелательного с их стороны связи с этим. Отмечаются колебания настроения, связанные главным образом с межличностными контактами.

10. Эгоцентрический (истероидный) – это «принятие» болезни и поиски выгод в связи с недугом. Больной выставляет напоказ свои страдания и переживания с целью вызвать сочувствие близких и полностью завладеть их вниманием; требует исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и занятиям окружающих, проявляет полное невнимание к ним. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя», а другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как «конкуренты», отношение к ним – неприязненное. Характерны постоянное желание показать другим свою исключительность в проявлениях болезни, эмоциональная нестабильность и непредсказуемость.

11. Паранойяльный – пациент уверен, что болезнь – результат внешних причин, чьего-то злого умысла, крайне подозрителен по отношению к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Он стремится приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала, обвиняет и требует наказаний для них в связи с этим.

12. Дисфорический (агрессивный) – доминирование гневливо-мрачного, озлобленного настроения. Больной постоянно имеет угрюмый и недовольный вид, завидует здоровым людям, включая родных и близких, и ненавидит их. Характерны вспышки озлобленности и склонность винить в своей болезни других, требование особого внимания к себе и подозрительность по отношению к процедурам и лечению, а также агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким.

Типы отношения к болезни объединены в блоки. Первый блок включает те из них, при которых социальная адаптация существенно не нарушается. Ко второму и третьему блокам отнесены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием.

В первый блок включены гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. При гармоничном типе реагирования больные, адекватно оценивая свое состояние, активно участвуют в лечении заболевания, соблюдают назначенный врачом режим и в то же время стремятся преодолеть заболевание, характеризуются неприятием роли больного, сохранением ценности структуры и активного социального функционирования. Для пациентов с эргопатическим и анозогнозическим типами отношения к болезни характерно: снижение критичности к своему состоянию, преуменьшение значения заболевания, вплоть до полного его вытеснения, иногда проявляющееся в поведенческих нарушениях рекомендуемого врачом режима жизни, «уходе» в работу, отрицания подчас факта заболевания. Однако выраженные явления психической дезадаптации при этом отсутствуют, что позволяет условно включать их в один блок с гармоничным типом.

Второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический), для которых характерны нарушения социальной адаптации больных. Эмоционально-аффективная сфера отношений у таких больных проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходе» в болезнь, отказе от борьбы – «капитуляции» перед заболеванием.

В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью, т.е. варианты отношения к болезни, характеризующиеся сенсибилизацией, которая в значительной степени зависит от преморбидных особенностей больных. Это сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический варианты.

Такое сенсибилизированное отношение к болезни выражается в дезадаптивном поведении больных: они стесняются своего заболевания перед окружающими, «используют» его для достижения определенных целей, строят паранойяльные концепции относительно причин своего заболевания и его хронического течения, проявляют агрессию, обвиняя окружающих своем недуге и т.д.

Таким образом, во второй третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

В детском и пожилом возрасте наблюдается максимальный разрыв между субъективной и объективной оценкой болезни.

Дети.

Учитывание развития ребенка его паспортному возрасту. Длительное соматическое заболевание у детей зачастую становится источником задержки в психическом и соматическом развитии.

Часто наблюдаются явления регрессии, т.е. возврат к типам реагирования, которые свойственны более младшему возрасту. Эта регрессия рассматривается как защитный механизм, т.е. дает возможность ребенку не понимать факт своего заболевания, его тяжесть и прогноз на будущее.

У детей до 6 лет часто встречаются фантастические представления о своем заболевании, которые связаны с чувством страха перед уколами и другими медицинскими манипуляциями.

У подростков бывает уход в прошлое. Прошлое оценивается как эталон счастья.

Уход в фантазии и устремленность в будущее. Тогда заболевание воспринимается как временная преграда.

Пожилые люди

Заболевание протекает тяжелее и на более длительное время ухудшается состояние.

Выражены соматогенные влияния заболевания.

Ухудшение психических процессов – первый признак заболевания.

Ночные делирии – беспокойство и галлюцинации.

Психосоматические заболевания с точки зрения социальных ролей

Ограничения женской роли

Традиция – хранитель домашнего очага. Домохозяйка. Нет реализации себя как Личности. Материальная зависимость. Могут спровоцировать соматическое заболевание.

Работа + хранитель домашнего очага. Перенапряжение физическое и психическое. Женщине сложнее подняться по служебной лестнице. Трудности общения в коллективе. Оплата труда.

Совокупность этих факторов, соматическое заболевание, если есть конфликт (акцентуация).

Ограничения мужской роли:

Норма успешности или статуса . Отрицательное влияние на самоактуализацию мужчины.
Норма умственной твердости . Должен быть знающим, компетентным, всегда контролировать ситуацию.
Норма физической твердости . Ожидание, что мужчина будет физически сильным, мужественным и не будет избегать опасности.
Норма эмоциональной твердости . Не должны показывать свою слабость, не показывать такие чувства как страх. Должны сами решать свои проблемы. Эмоции скапливаются внутри.
Норма антиженственности . Должны избегать всех признаков, соответствующих женщинам. Нельзя выражать нежные чувства.

В центре внимания клинического психолога, работающего в соматической (непсихиатрической) клинике находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством. Значимым становится анализ как их клинических особенностей и разнообразия, так и оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного человека определенного типа психического реагирования на собственную болезнь.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (рисунок 11).

Термины объективная и субъективная заключены в кавычки поскольку практически невозможно количественно оценить тяжесть заболевания, нельзя составить квантифицированный реестр тяжести болезней. Однако, позволительно в рамках этно- и социокультуральных особенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторые заболевания тяжелее других (к примеру, на основании критерия летальности, вероятности инвалидности и потери трудоспособности). Для терапевта априорно очевидно, что рак желудка тяжелее гастрита, для психиатра несомненно, что шизофрения тяжелее невроза. Следовательно, суицидальное поведение после постановки диагноза онкологического заболевания может быть расценено как адекватное или по крайней мере более адекватное («понятное» в феноменологическом выражении), чем суицид больного вазомоторным ринитом.

В психиатрии принято считать, что заболевания психотического уровня качественно тяжелее, социально опаснее (для самого пациента и для окружения), чем непсихотическое. Впрочем, зададимся вопросами: действительно ли маниакальное состояние при биполярном аффективном расстройстве тяжелее переживаний больного с контрастными навязчивостями или психотическая (реактивная или эндогенная) депрессия тяжелее невротической депрессии? Понятно, что подходить к оценке параметра адекватности психологического реагирования на заболевание необходимо также с позиций феноменологической, а не ортодоксальной.

Более значимым оказывается в этом контексте субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов (рисунок 12).

Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни» (Р.А.Лурия), концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого пат-терна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагиро-вания на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни - информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию.

Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими - свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. Каждый из факторов имеет особенности, которые будут приведены ниже.

Параметр пола человека несомненно оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Известно, что у народов стран Запада считается, что роды связаны с одними из самых сильных болевых ощущений, которые может испытать человек. Вследствие этого формируется определенное отношение к боли, готовность ее испытать и собственно выраженные болезненные ощущения женщин. Противоположное отношение к родам описывается у женщин ряда африканских народностей. Там ожидающая ребенка женщина продолжает активно физически трудится, относясь к родам как к обычному явлению не сопряженному с болевыми ощущениями. Фактически подобная предиспозиция к болевому ощущению способствует и более легкой переносимости родов.

Влияние психологического отношения к иммобилизации известно в медицине давно. Известно, что мужчины значительно хуже, чем женщины эмоционально переносят длительный период ограничения движений или полной обездвиженности. Особенно ярко это представлено в травматологической клинике, когда пациенту приходится находится в вынужденной позе в течение нескольких месяцев.

По данным Е.Т.Соколовой физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, выпестованный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующими факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом психически больные субъекты «дешевле» оценивали тело, чем нормальные испытуемые, а женщины - «дешевле», чем мужчины. В другом исследовании около 1000 мужчин и 1000 женщин должны были квалифицировать в соответствии с их значимостью 12 частей тела. Мужчины оценили половой член, яички и язык как наиболее важные. Эта оценка не зависела от возраста, лишь у старых людей несколько снижалась оценка половых органов. У женщин оценки оказались менее определенными, лишь у тех, кому было за 70, язык стабильно оказывался на первом месте (S.Wienstein). Кроме того было отмечено, что ценность отдельных телесных качеств может изменяться под влиянием общественных процессов. Так, у японок во время второй мировой войны в образе тела полностью обесценилась грудь, а идеальной считалась плоская грудная клетка (женщины носили мужскую военную форму). Однако после войны под влиянием западной культуры образ тела радикально изменился, и в 50-х годах японские женщины стремились иметь грудь «голливудских» размеров.

Возраст

Возрастные особенности человека также существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний - своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существования только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома как дисморфомания. Под дисморфоманическим синдромом понимают ложную убежденность человека (чаще девушки) в наличии у него уродства. Ложная убежденность, как правило, распространяется на оценку полноты или диспропорций тела. Многие девушки-подростки считают, что окружающие обращают на них внимание и даже «подсмеиваются» в связи с излишней полнотой. Данное убеждение толкает девушек на поиск способов похудение. Они начинают истязать себя строжайшими диетами, голоданием, тяжелыми физическими упражнениями. Речь идет о тех случаях, когда фактическим по медицинских критериям не обнаруживается признаков избытка веса. Некоторые пациентки, убежденные в том, что у них «уродливое, бросающееся в глаза окружающим» строение носа, глаз или ушей, ног или рук активно добиваются хирургической коррекции мнимого дефекта.

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр. Именно удовлетворение подобных потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни как онкологические, хронические соматические болезни и т.д.

Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания. Психологическая реакция на них обусловлена не всегда оценкой их, как угрожающих здоровью, а связана с переживаниями по поводу того, как изменится социальный статус и авторитет заболевшего такими болезнями в случае, если об этом станет известно окружающим. Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относится многие заболевания, носящие оттенок субъективной не престижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существует группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа. К примеру, оперный певец может более тяжело психологически относится к ангине или бронхиту, чем к гастриту и язве желудка. Это связано с тем, насколько существенно влияют симптомы болезни на качество исполнения профессиональных обязанностей. Для спортсмена или человека, занятого активным физическим трудом повышенно значимым может оказаться скорее остеохондроз позвоночника, нежели депрессия, а для человека творческой профессии - наоборот. Высоко вероятно, что машинист башенного крана более остро будет переживать гипертоническую болезнь и церебральный атеросклероз с частыми кризами и симптомом головокружения, чем контролер.

Особенности темперамента

По определению, темперамент - это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т.е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Считается, что разное восприятие боли у разных людей зависит от их различных «болевых порог». У одного человека в силу психофизиологических особенностей может быть низкий порог, и он испытывает боль при незначительном повреждении или воздействии извне, тогда как у другого - высокий порог, и он чувствует боль только при серьезном повреждении (Р.Мелзак). Нередко порог болевой чувствительности коррелирует с уровнем эмоциональности. В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить психологической фрустрацией для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии или интраверсии.

Особенности характера

Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на

основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням - «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание на имеющуюся боль, продолжает заниматься тем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь». Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Когда родителями поощряется внимательное отношение к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом в подобном случае служит выражение: «Будь бдителен, в противном случае заболеешь и умрешь».

Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести. К примеру, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание. Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.

Особенности личности

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей

и воинствующих атеистов. Чаще первые более адекватно, психологически комфортно относятся к болезням, ведущим к смерти («бог дал, бог взял»). Вторые же нередко реагируют на появившуюся болезнь, которая может привести к утрате трудоспособности или даже к смерти, обидой. Они начинают искать виновников заболевания, создают вокруг себя враждебную обстановку и сами психологически неадекватно реагируют на все.

Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

Болезнь как кара

Болезнь как испытание

Болезнь как назидание другим

Болезнь как расплата за грехи предков

Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

Болезнь как неизбежность

Болезнь как стечение обстоятельств

Болезнь как собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности. Многие люди убеждены в том, что «дурная наследственность» является фатальным фактором в генезе заболеваний. Все, что происходит с человеком трактуется представителями этой позиции, базируясь на наследственно-конституциональном принципе причинности («И твой отец так хромал», «Вся в мать - дальнозоркая»). Противоположная тенденция полностью отрицать значение наследственности и рассматривать возникновение болезни, основываясь на внешних факторах и поведении человека («Говорила тебе - не жуй жвачку - вот и заболел СПИДом»). Обе представленные позиции отражают обывательскую платформу, и являются крайне стойкими и консервативными. Позиция «Сам виноват» обычно связана с «локусом контроля» человека.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

Болезнь вследствие зависти

Болезнь вследствие ревности

Таким образом, можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания. К особенностям личности, влияющим на выбор типа психологического реагирования на заболевание, относятся и околомедицинские суеверия. Спектр их широк и включает мистическое (иррациональное) истолкование истоков их болезни («сглазили», «навели порчу», «подействовал энергетический вампир» и т.д.). Мистическая концепция болезни носит характер убежденности, пациент не способен критически оценивать свои высказывания и требует от врача не лечения, а «снятия порчи» и пр. мистических манипуляций.

В личностные особенности, повышенно значимые для понимания механизмов становления типов психического реагирования на заболевание, входит и т.н. «антиципационная состоятельность». Суть ее заключается в способности предвосхищать ход событий, предвидеть поведение окружающих и собственные реакции в процессе изменения ситуации. К антиципационной состоятельности относится способность построения программы собственных действий, к примеру, в случае появления тяжелой болезни, которая может изменить обычный жизненный стереотип, привести с инвалидности или смерти. В антиципационную программу включается готовность к любому исходу болезни (худшему, нежелательному или лучшему, желательному). Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ, распределяет между ними вероятности и готовит себя ко всем. Его размышления носят характер предположений типа: «Что я буду делать, если у меня выявят рак?», «Учитывая, что у меня возможно тяжелое заболевание, которое не позволит мне в дальнейшем профессионально заниматься моим любимым спортом, чем я буду заниматься?» и т.д. Если пациент не вырабатывает антиципационной программы, нацеливается лишь на один - желанный - исход событий («это - не онкологическое заболевание, врачи ошибаются»), то реальный факт болезни может стать для него серьезной психической травмой и вызвать неадекватный тип психологического реагирования на болезнь.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом - с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана А.ЕЛичко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типы объединены по блокам. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этим второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихи-ческой направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы - «капитуляции» перед заболеванием и т.п. В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на

болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования (Э.Б.Карпова).

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты (Л.И.Вассерман). Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз; эмоциональный - ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведенческий - связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьбах болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Гармоничный . Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе - сосредоточение внимания, забот, интересов, на судьбу близких, своего дела.

При гармоничном типе психического реагирования важным является реализм в восприятии симптомов и понимании тяжести заболевания. При этом пациент должен опираться в своих реакциях на известные науке (медицине) факты о возможности излечения от конкретной болезни, о происхождении симптомов и пр. Активности человека противостоит при дисгармоничных типах психического реагирования пассивность, при которой пациент как бы «вручает себя медицинскому работнику», не прилагая собственных усилий для оздоровления. Пациент при пассивном отношении расценивает свой организм как аппарат, машину, технический механизм, вещь, которую он сдает в ремонт и пассивно ожидает возврата вещи «как новенькой». Несомненно значимым является и нежелание заболевшего обременять других тяготами ухода за собой, что вытекает из принципиальных положений гармоничного характера и личности. Гармоничный пациент понимает, что с появлением у него болезни близкие ему люди обрели новую дополнительную заботу. Он, как гармоничный человек не вправе требовать от них этой заботы. Он может лишь ожидать ее и принимать в том объеме, который они готовы ему предоставить.

Тревожный . Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

Тревожный тип психического реагирования на заболевания является одним из типичных. Он базируется на появляющейся в связи с заболеванием и изменением обыденного течения жизни. Тревога проецируется в будущее и вызвана часто опасениями, что болезнь надолго и существенно изменит привычный стереотип жизни. Проявлением тревоги может быть повышенный интерес пациента к медицинской литературе, придирчивость к медицинскому персоналу, нацеленность на перепроверку получаемых от врачей сведений о его болезни.

Ипохондрический . Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страдании. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Пациент с ипоходрическим типом реагирования склонен к эгоцентризму. Он не способен сдержаться при беседе с любым человеком и обращает внимание собеседника на необычность и тяжесть имеющихся болезненных признаков. Ипохондрик испытывает облегчение, если собеседник относится к нему участливо и сочувственно. Кроме того, при таком типе реагирования появляется склонность к детализации своего самочувствия при описании его врачам или иным слушателям. Мотивом подробного изложения собственных жалоб является страх упустить что-то важное, существенное для понимания специалистом его состояния и правильной диагностики. Негативную реакцию ипохондрика вызывает недоверие к его жалобам со стороны окружающих, их упреки в симуляции и преувеличении тяжести расстройства с целью извлечь из этого выгоду.

Меланхолический. Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Меланхолический, или депрессивный тип реагирования на болезнь нередко обусловлен имеющейся у пациента негативной информацией о возможности излечения от недуга. Нередко, он встречается у медицинских работников в силу их разнообразных знаний, полученных в процессе обучения и практики. Нацеленность на худший исход, неспособность видеть и использовать механизмы сано-генеза приводят к пессимистической оценке-будущего, неверию в возможность излечения и суицидальным намерениям.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе» к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Апатический тип психического реагирования правильнее обозначить как гипопатический, поскольку истинного и полного безразличия у пациента не отмечается. Как правило, безразличие обусловлено депрессией и фиксацией на собственном состоянии. У пациента пропадает интерес и активность в отношении всех сторон жизни за исключением здоровья. Собственно апатический, т.е. с интеоеса ко всему встречается крайне редко.

Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В-последующем - раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Неврастенический (правильнее - астенический) тип реагирования является наиболее распространенным и неспецифическим ответом организма и личности на заболевание. Его основой является раздражительность, которая захватывает как физические явления (яркий свет, громкие звуки, резкие запахи), так и отношение окружающих. Пациент становится капризным, требовательным. Он ищет ласки, участия, успокоения. Склонен к вспышкам гнева, если его ожидания в отношении поведения окружающих не оправдываются («Вы специально шумите, хотите меня в гроб свести», «Вам безразлична судьба мамы»).

Обсессивно-фобический . Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При обсессивно-фобическом реагировании на болезнь доминирующими становятся навязчивые мысли, опасения и, особенно, ритуалы. Пациент становится суеверным. Он придает особое значение мелочам, которые превращаются для него в своеобразные символы (к примеру, расценивает шансы своего излечения в зависимости от того, в каком порядке войдут в его палату врач и медицинская сестра; от того, троллейбус какого маршрута подойдет к остановке раньше). Невротические ритуалы связаны с повышенной тревожностью пациента и направлены на защиту от них.

Сенситивный . Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих

сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Основой сенситивного отношения к болезни является рефлексивный стиль мышления, ориентация на мнение и оценку окружающих. В связи с этим существенным становится не собственные болезненные или неприятные ощущения вследствие болезни, а реакция на информацию о болезни со стороны референтной группы. Такие пациенты склонны к извиняющемуся стилю поведения. Они нередко в ущерб своему здоровью стесняются обращаться к врачу или медицинской сестре («Зачем их отвлекать по пустякам») даже в случаях угрожающего для жизни состояния. Отмечается робость, застенчивость, повышенная скромность таких пациентов.

Эгоцентрический . «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы - все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях» также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эгоцентрический тип реагирования иногда обозначают истерическим, поскольку основным мотивом поведения человека становится привлечение к собственной персоне внимания окружающих. «Бегство в болезнь* нередко используется ими для упреков и шантажа окружающих. Жалобы описываются больными очень красочно и сопровождаются манерной жестикуляцией и выраженной мимикой. Эмоции пациента носят гротескный характер.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течение болезни.

Эйфорический тип отражает беспечность человека в отношении собственного здоровья. Он становится наигранно весел, болтлив, суетлив. Подобное реагирование может носить защитный характер или отражать характерологические особенности.

Анозогнозический . Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Глава 1 Возрастная специфика психического реагирования на болезнь
1.1 Внутренняя картина болезни, как отражение болезни в переживаниях человека
В результате осуществления анализа научной литературы было выявлено, что существует внутренняя картина болезни, которая отражает внутренние переживания человека. Болезнь может пройти бесследно, а может запомниться и на всю жизнь. Иногда она производит на человека настолько сильное эмоциональное впечатление, что определяет особенности поведенческих и эмоциональных реакций в течении всей последующей жизни и даже может стать причиной формирования отклонений личностных свойств. Болезнь и её последствия могут повлиять на социальный статус больного человека. Отражение болезни в переживаниях человека принято определять понятием внутренняя картина болезни (ВКБ), нозогнозией. Оно было введено отечественным терапевтом Р.А. Лурия, и в настоящее время широко используется в медицинской психологии. Это понятие, по определению ученого, объединяет в себе все то, «что чувствует и переживает больной, всю массу его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах – весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». Внутренняя картина болезни отличается от зримых её проявлений – внешней картины Важно помнить, что внешняя и внутренняя картины болезни могут не совпадать. Человек может не чувствовать, что болен, отрицать наличие болезни или чувствовать, что он заболевает и серьёзно. При этом болезнь может быть как реальной, так и воображаемой.
Таким образом, ВКБ – это совокупность психических образов, эмоциональных реакций и отношений, переживаний, сомнений, мыслей, стремлений и усилий больного человека, которая и определяет содержание его внутреннего мира.
Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую.
Обращаясь к психологической теории Р. А. Лурии, констатируем, что самые разные защитные механизмы могут смягчить вредоносное влияние болезни на психику человека. Это могут быть защитные подсознательные барьеры («личные доспехи воина»), осознанные стратегии совладания («маневры воина в бою»). Если болеть по каким-то причинам выгодно, приятно, то человек ещё глубже погрузится в болезнь, сделает её смыслом своего существования. Но установка на преодоление заболевания позволяет мобилизовать резервы своего «Я».
Как сложное структурированное образование, внутренняя картина болезни включает в себя несколько уровней: сенситивный, эмоциональный, интеллектуальный, волевой, рациональный. ВКБ определяется не нозологической единицей, а личностью человека, она также индивидуальна и динамична, как и внутренний мир каждого из нас. При этом существует ряд исследований, обнаруживающих характерные особенности переживания больным своего состояния.
Так, в основе концепции В.Д. Менделевича («Терминологические основы феноменологической диагностики») находится представление о том, что тип реагирования на определенное заболевание определяется двумя характеристиками: объективной тяжестью болезни (определяющейся критерием летальности и вероятностью инвалидизации) и субъективной тяжестью болезни (собственной оценкой больным его состояния).Представление о субъективной тяжести заболевания складывается из социально-конституциональных характеристик, к числу которых относятся пол, возраст и профессия индивида. Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни». Более значимым оказывается субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов.
Суть субъективного отношения к заболеванию заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни - информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию. Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими - свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности. тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» . Более значимым оказывается субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов. Одним из важнейших факторов является возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.
В своих трудах ученик Л.Л. Рохлина B.C. Чудновский утверждает, что отражение больными одних и тех же болезненных расстройств в самосознании и самоотчете имеет свои индивидуальные особенности. В своих жалобах больной отражает те болезненные переживания, которые известны ему на основании своего прошлого опыта, которые он видел в других людях и которые он может выразить в словах и понятиях. Прочие болезненные ощущения существуют у него в форме аморфных и тягостных «темных» ощущений, которые больной не может распознать и сформулировать понятным образом. И.М. Сеченов обозначал их как «смутное валовое чувство» или «общие ощущения», недоступные дифференцированному восприятию и описанию. Характер этих ощущений проясняется лишь с помощью наводящих и уточняющих вопросов врача. Одной из форм психологического реагирования на болезнь является диссимуляция, то есть сокрытие симптомов заболевания. На противоположном полюсе находится отношение к болезни, которое обозначается термином аггравация. Речь идет об утяжелении демонстрируемых больным симптомов имеющегося у него заболевания. К аггравации близка симуляция болезни - притворство с целью добиться каких-либо выгод или избежать наказания. Внешнее сходство с симуляцией могут иметь также конверсивные истерические симптомы, такие, как функциональные параличи конечностей, истерическая слепота, глухота и др.
Подводя итог сказанному, можно сделать вывод о том, что переживание болезни и жалобы больных зависят не только от характера заболевания, от локализации и тяжести поражения того или иного органа, но и от многих других причин, в том числе обстоятельств социально-психологического порядка и от особенностей личности больного, его жизненного опыта, начиная с детского возраста. Вообще, рассчитывать на то, что переживания и жалобы больных будут в точности соответствовать характеру и тяжести поражения практически невозможно. Всегда должна быть учтена роль социально-психологического фактора.
В связи с этим выделим необходимость развития такого научного направления, как клиническая психология (от греч. klinike - врачевание, kline - постель, ложе) - область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий. В центре клинической психологии (предмета) - человек с душевными "болями" и проблемами, с трудностями адаптации и самореализации, связанными с состоянием его здоровья. Эти связи имеют двусторонний характер:1) особенности психики обусловливают трудности адаптации человека, приводящие к риску возникновения болезненных состояний (психосоматика, психические расстройства); 2) болезни и их последствия могут влиять на изменения психического склада человека, что ведёт к дезадаптации.
1.2 Типы реагирования на болезнь
В результате обращения к исследованиям ученых, было выявлено существование особенностей реагирования на болезнь и созданное на этой основе разделение их на типы. Возрастные особенности человека существенны при формировании субъективного отношения к болезни и становления определенного типа реагирования на нее. Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний - своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.
Опираясь на точку зрения А. Гольдшейдера и Р. А. Лурии, обусловленность аутопластической (внутрнней) картины болезни можно разделить на три области:
1. Характер болезни, острая или хроническая, требующая амбулаторного или стационарного лечения, консервативного или хирургического вмешательства.
2. Обстоятельства, в которых протекает болезнь:
а) проблемы и неуверенность, которые приносит с собой болезнь:
- Чем я болен? Говорит ли мне врач правду? и т. д.;
б) среда, в которой происходит болезнь (домашняя обстановка, если она спокойна и доброжелательна, облегчает переживания болезни; помещение в больницу часто действует удручающе);
в) причина болезни: считает ли больной виновником заболевания себя или других.
Было замечено в их исследованиях: если больной хотя бы косвенно виноват сам, то он обычно проявляет больше усилий к выздоровлению; если виновником заболевания являются другие, то процесс выздоровления несколько затягивается.
3. Преморбидная личность (т, е., какой она была до заболевания). При этом имеют значение следующие факторы:
а) степень общей чувствительности к прямым, особенно неприятным факторам, например, к боли, шуму, клиническим методам обследования;
б) характер эмоциональной реактивности - эмоциональные больные более подвержены страху, тревоге, больные колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Довольно спокойные в эмоциональном отношении натуры относятся к своей болезни более рассудительно;
в) характер и шкала ценностей - люди с повышенным чувством ответственности и долга по отношению к семье и обществу стараются выздороветь быстрее. Люди же с низкой степенью ответственности, по отношению к близким часто используют болезнь для своей выгоды и пользы;г) медицинская сознательность проявляется реальной оценкой болезни и соответственной оценкой собственной ситуации.
Обращаясь к работам Р. А. Лурии, следует выделить вопросы, связанные с психологией больного, которые включают:
1. Субъективное восприятие болезни больным, или аутопластическая картина болезни (по Р. А. Лурии). Эта картина имеет следующие стороны:
сенситивную (связанную с ощущением боли в местах поражения);
эмоциональную (страх, тревога, надежда, т. е. эмоциональные переживания);
волевую (усилие справиться с болезнью, позаботиться об обследовании и лечении);
рациональную и информативную (знание о болезни и ее оценка).
В действительности психические процессы всех этих областей переплетаются в различных комбинациях. Обусловленность аутопластической картины болезни мультифакториальна. Однако факторы все же можно сгруппировать определенным образом:
1. Факторы, связанные с характером болезни (острая, хроническая, какая требуется помощь или лечение - амбулаторное или стационарное, консервативное или хирургическое; имеются ли сильные боли, ограничение подвижности, неприятные косметические симптомы, например, при кожных заболеваниях, зловонные раны и т, д.).2. Обстоятельства, при которых протекает болезнь:
а) проблемы и неуверенность, которые приносит болезнь. Если это глава семьи, «кормилец», какие вопросы приходят ему в голову? Кто будет заботиться о семье? Говорит ли мне врач правду? Достаточно ли он опытен?
б) среда, в которой развивается болезнь. Домашняя, если она гармонична, более благоприятна, чем любая другая;
в) причастность больного к причине болезни: считает ли больной себя виновником заболевания или других (травма - производственная, бытовая, хронический алкоголизм и др.).
3. Преморбидные особенности личности больного (возраст, пол, личностные особенности человека).
I. Возраст: а) в детском - на первое место выходит первосигнальная сторона болезни и ситуация вокруг нее; боль, боязнь боли и всего неизвестного, разлука с любимой мамой и т. д. У детей нет психологической внутренней картины переживания болезни, т.к. дети не подозревают опасности заболевания. У детей складывается только внешняя картинка переживания: нельзя бегать, прыгать, скакать. Ребенок боится уколов, горчичников и других способов лечения. В подростковом возрасте уже начинает формироваться внутренняя картина заболевания, усиливается тревожность, дети начинают осознавать ценность жизни и здоровья;
б) в старости - на восприятие болезни накладывает отпечаток боязнь одиночества в болезни и страх смерти. Старый человек часто отождествляет себя со своими сверстниками, которые постепенно умирают, сравнивает их заболевания со своими болезнями. Рассуждает, не подошла ли его очередь. Его опасения и неуверенность нередко усиливаются поведением врача, который, правильно обследовав больного, не проявил к нему достаточного внимания и интереса;
в) в среднем возрасте отходят на задний план первосигнальные переживания, равно как и состояние тревоги, свойственное старым. На первый план выступают опасения последствий. Они могут быть непосредственными (Что сейчас происходит на моей работе? Кто оперирует моего больного?) или долговременными (проблема взаимоотношений в семье, переход на другую работу и т. д.). В зрелом возрасте происходит адекватная реакция на болезнь, но все зависит от типа личности.
II. Пол также играет роль в субъективном восприятии болезни. Женщины внешне как будто более подвержены страху, жалости к себе, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Мужчины, на первый взгляд, казалось бы, относятся к своей болезни более рассудительно. Однако надо подчеркнуть, что внешние проявления и особенно словесные выражения не всегда соответствуют внутреннему переживанию. И часто мужчины значительно труднее переносят болезнь, нежели женщины, чаще подвержены стрессорным факторам.III. Особенности личности. К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни следует отметить мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Соглашаясь с мнением ученых, можем подтвердить, что уровень образования человека и уровень его культуры, как и личностные свойства, также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни.
Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана А.ЕЛичко и Н.Я.Ивановым, на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.
Известные психиатры советуют обратить внимание на то, как люди программируют себя на болезни. Разумное опасение тяжело захворать так же естественно для человека, как инстинкт самосохранения. Но есть несколько ловушек, попадая в которые, мы сами притягиваем к себе всевозможные болячки. (vinogradov-centr.ru) Это может быть ловушка жалости к себе, ловушка самовнушения, ловушка неверия в медицину.

1.3 Особенности возрастного реагирования
В ходе теоритического анализа проблемы реагирования на заболевание определим особенности психического реагирования, свойственные различным возрастам.
Восприятие ребёнком болезни очень сложно. Приходится учитывать, что у детей ВКБ в большей мере представлена на эмоционально-чувственном (неосознанном) уровне. Среди причин могут быть недостаточная информированность, по-детски наивные знания, недостаточная зрелость интеллектуально-мнестических функций, психологическая защита.
В зависимости от особенностей восприятия, свойственных именно их возрасту, для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся ребенка, подростка, у молодого человека, для которых, со взрослением, наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности - «удовлетворенность собственной внешностью». Таким образом, наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. К ним относятся любые болезни, негативно, с точки зрения подростка, изменяющие внешность (кожные, аллергические), калечащие травмы и операции (ожоги). Ни в каком другом возрасте не наблюдается столь тяжелые психологические реакции человека на появление у него на коже лица фурункулов. Ярким примером отражения психологической значимости внешности для самоутверждения подростка и молодого человека и реагирования его на внешнюю непривлекательность, связанную с болезнями, может служить существования только в данной возрастной группе такого психопатологического синдрома, как дисморфомания.
Соглашаясь с мнением ученых о роли семьи, как психогенного фактора, можем подтвердить, что представления ребёнка об окружающем мире и о болезни отражают мировоззрение родителей. Ещё в большей мере это относится к их чувствам. Чувства вины у родителей за развитие заболевания, негодование за поведение ребёнка, безразличное отношение в связи с отрицанием заболевания вызывают чувства у детей, которые ложатся в основу ВКБ . Кроме того, «длительное действие стрессора в норме ведет к адаптации к нему, тогда как появление агрессивности, высокой тревожности, страхов и других невротических симптомов считается «поломкой» системы саморегуляции» . Из-за проявлений лидерских качеств кого-то из членов семьи может возникать психологическая напряженность. Неблагополучное семейное влияние воздействует на личность ребенка разрушающе. «У детей дошкольного и школьного возрастов проявления психосоматических расстройств становятся все сложнее» . Наиболее частый провоцирующий фактор – стресс, но иногда это и физическое перенапряжение, шум, голод, изменение погоды, просмотр передачи мультфильма или кинофильма. Иногда становится явным, что это своеобразие личности ребенка, чрезмерно сильно привязанного к матери, к дому, его переживания ревности, боязнь отрыва от близких, обида на них или других людей.
В детской психиатрии есть ряд особенностей, отличающих ее от психиатрии взрослого возраста.1. Значение возраста ребенка. То, что в 3-х летнем возрасте считается вариантом нормы (ночное недержание мочи), является патологией в 7 лет.2. Ребенок чаще всего неспособен выразить свои переживания, ощущения, настроение в словесной форме. Поэтому данные о психическом состоянии базируются в основном на сведениях, получаемых от родителей, родственников, учителей или на результатах наблюдения за ребенком.3. В лечении детей гораздо меньшее место занимает лекарственная терапия. Упор делается на то, чтобы изменить отношение родителей, успокоить ребенка, помочь ему восстановить необходимые знания и умения.
Классификация психических расстройств детского и подросткового возраста.
1. Умственная отсталость.2. Общие расстройства развития (психозы детского возраста).3. Специфические расстройства развития (расстройства развития речи, расстройства чтения, счета, других школьных навыков). Расстройства развития двигательных функций.4. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте (гиперкинетические расстройства, расстройства поведения, тревожные расстройства, фобические расстройства, тикозные расстройства, неорганический энурез, заикание).
Причиной ММД являются патология беременности и родов (преждевременные роды, асфиксия при рождении). Факторы окружающей среды. Семья. Неблагоприятные взаимоотношения в семье, утрата родителей, длительная разлука, дисгармоничное воспитание, наличие определенных заболеваний или расстройств личности у одного из родителей. Социальные и культуральные факторы.
Тревожное расстройство в связи с разлукой. Как правило, характеризуется повышенной тревогой на повседневные стрессоры. Предполагается, что такая склонность к тревоге часто генетически обусловлена. В других случаях тревога у детей возникает как реакция на постоянно тревожащихся или гиперопекающих родителей. Такие дети патологически пугливы, цепляются за своих родителей, находится в чрезмерной зависимости от них. С другими детьми они робки и застенчивы. У многих отмечаются ночные страхи. Могут присутствовать и соматические симптомы: головные боли, тошнота, рвота, боли в животе. Ребенок постоянно стремится удержать около себя родителей, требует внимания. Часто боится, что с родителями, что-нибудь случится. Часто отказываются посещать школу.
Фобические расстройства. Как правило, страхи у детей относятся к животным, насекомым, темноте, к школе, к смерти. У некоторых детей вызывают страх социальные ситуации, особенно когда приходится встречаться с малознакомыми людьми. Большинство детских фобий проходят самостоятельно без лечения. Иногда используется поведенческая психотерапия.
Соматизированные расстройства. Жалобы на соматические симптомы (боли в животе, головную боль, кашель). В основном эти жалобы являются проявлениями тревоги, иногда реакция на стресс, реже является проявлением депрессивного расстройства.
Обсессивно-компульсивные расстройства в детском возрасте встречаются редко. Обычно проявляется в соблюдении ритуалов (мытье рук, многократная перепроверка домашнего задания).
Поведенческие расстройства. Расстройства поведения является достаточно частым нарушением в детском и подростковом возрасте. Расстройство чаще встречается у детей, чьи родители являются антисоциальными личностями или алкоголиками. Важным этиологическим фактором является борьба родителей между собой. Среди других фактором – органическое поражение ЦНС, отвергнутость родителями, раннее помещение в интернаты, неправильное воспитание с очень жесткой дисциплиной. Характеризуются асоциальным поведением. Проявляется у детей старшего школьного возраста и у подростков. Первые проявления наблюдаются в домашней обстановку в виде воровства, лжи, непослушания, агрессии. В дальнейшем нарушения поведения проявляются вне дома – прогулы, плохая успеваемость, правонарушения, акты вандализма, злоупотребление алкоголем и наркотиками, жестокость по отношению к другим людям и животным. Хулиганство. Обычно нарушения поведения обнаруживаются у детей из нестабильных, непрочных семей, неполных семей. Особую роль имеют генетические факторы, поражения мозга, эпилепсия. Прогноз - в половине случаев асоциальное поведение сохраняется во взрослом возрасте.
Гиперкинетическое расстройство. Гиперактивность проявляется в дошкольном возрасте, когда ребенок начинает ходить. Этиологию связывают с минимальной мозговой дисфункцией. Существенную роль играют генетические факторы Распространенность от 2 до 8 % детей. Основным признаком этого расстройство относят резко выраженное и упорное беспокойство, непрерывная двигательная активность, неустойчивость внимания. Дети импульсивны, склонны к безрассудным поступкам, особенно подвержены несчастным случаям. Затруднения в учебе связаны с нарушенной способностью к концентрации внимания. Ребенок часто теребит руками и ногами, испытывает затруднения при необходимости сидеть на месте, легко отвлекается, часто слишком много говорит, часто перебивает и не слушает других, часто занимается опасной деятельностью, не задумываясь над последствиями. Прогноз, как правило, благоприятный. Гиперактивность идет на убыль по мере того как ребенок подрастает и поведение нормализуется к 12-20 годам. В пубертатном возрасте она, как правило, проходит.
Расстройства речи и языка.Заикание – возникает довольно часто, чаще у мальчиков. Обычно заикание возникает в возрасте 4-5 лет на фоне нормального психического развития. Отмечается наследственная отягощенность заиканием. Выделяют невротические варианты заикания с психогенным началом (испуг, тяжелые внутрисемейные конфликты), и органические (дизонтогенетические) варианты. Прогноз при невротическом заикании более благоприятен, после пубертатного возраста заикание проходит у 90% пациентов. Часто при невротическом заикании присутствуют и другие признаки невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений.
Функциональный энурез. Большинство детей к 3м-4м годам способно регулировать функцию мочевого пузыря. Ночной энурез может быть первичным - если ему не предшествовал период, когда ребенок контролировал мочеиспускание, и вторичным. Чаще встречается у мальчиков.Ребенок может испытывать значительный дисстресс, особенно когда его ругают или наказывают. Это усугубляется определенными ограничениями, связанными с энурезом (невозможность поехать к друзьям или на каникулы).
Тикозные расстройства. Тик – непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (как правило, в ограниченной группе мышц), или голосовая продукция. Тики начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики переживаются пациентом как непреодолимые, но могут подавляться в различные периоды времени. Обычные двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, кивки, пожимания плечами, гримасы. Вокальные тики включают в себя откашливания, фырканья, шмыганья, шипение. Моторные тики – поколачивание себя, подпрыгивание и скакание.Стрессы или тревожное ожидание могут усиливать тики. С другой стороны поглощенность какой-либо деятельностью ослабляет тики. Невротические тики, как правило, проходят во время сна, в отличие от органических тиков и синдрома Жиля-де-Туретта.
Специфические (изолирование) нарушения развития. Отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи, чтения, письма, счета, двигательных функций.
Особенности психозов в детском возрасте. Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается более злокачественным течением и преобладанием негативной симптоматики. Ранние дебюты чаще наблюдаются у мальчиков.
Неврозы – наиболее часто возникающие заболевания, они относятся к тем заболеваниям, от которых может пострадать практически здоровый ребенок. Детские психиатры различают разные заболевания и состояния, которые объединяют под названием «детская нервность» . Замечено, что на формирование ВКБ ребёнка большое влияние оказывает медицинский персонал. Необходимо привлекать врачей, персонал, других детей, родителей к созданию игровых программ, уголков для игр, занятий, к красочному оформлению интерьеров медицинских учреждений. Это снизит тревожное беспокойство маленьких пациентов, создаст наиболее адекватное отношение к болезни и лечению, максимально уменьшит риск возникшей психосоматической ситуации.
Таким образом, выявлено, что переживания ребенка во время болезни могут усугубить его состояние. Ухудшение самочувствия маленького ребенка может быть следствием боязни, что родители оставили его в больнице или в ином специализированном заведении навсегда.
На течение болезни могут сказаться конфликты в семье. Так как ухудшают эмоциональный фон, а вместе с ним и силу сопротивляемости организма.
Исказить проявления заболевания и ухудшить его исход может тесный контакт ребенка с другими тяжелобольными или умирающими, а также присутствие при гибели другого человека. Объяснять ребенку происходящее в организме больного и раскрывать его переживания следует с большой осторожностью.
Родителям нужно быть очень осторожными во время бесед, нравоучений и наказаний.
Отношение к болезни ребенку могут помочь сформировать родители. Переживания родителей по поводу болезни или даже инвалидизации, «дефекта ребенка» влияют на их личностные особенности (К. Е. Скворцов и др.). Некоторые из родителей снижают свой профессиональный статус. Они длительно сами находятся в психотравмирующей ситуации. Отсутствие государственной системы психологической помощи больным детям и их родителям значительно влияет на социальную адаптацию и тех, и других . Предпочтительно в обществе занимаются «изучением неблагополучных семей, в которых проживают несовершеннолетние с девиантным поведением» .
«Неправильное, дисгармоничное воспитание ребенка приводит к совершенно противоположным результатам», чем хотели бы родители . И у детей может сформироваться невроз. А далее уход в болезнь – стать защитой и способом вызывания желаемого.
Обучение мерам по предупреждению болезней должно быть ненавязчивым, но определенным и решительным. Следует указать ребёнку, какая роль отводится ему самому в защите своего здоровья.
Отдельного внимания заслуживает необходимость подготовки ребенка к посещению врача. При этом следует учитывать особенности детской личности, её возраст и предшествующий опыт .
Дети с отклонениями в развитии нуждаются в правильных взаимоотношениях в семье, с братьями и сёстрами с нормальным развитием. Отношение должно основываться на любви и терпении, принятии. Особое отношение недопустимо. Напомним, что дети с отклонениями в развитии, находясь в благоприятных условиях, получая медицинскую и педологическую помощь, развиваются. В этой работе хочется обратить внимание на одаренных людей и заболевания. У них заболевания могут стать результатом умственного перенапряжения или особой чувствительности. В детском возрасте такие люди наиболее ранимы и впечатлительны. «Ребенок отдается всем своим впечатлениям, переживаниям непосредственно, без оглядки, т. е. без той сложной системы зеркал, которая возникает в его сознании в более позднем возрасте» .
Как известно, трудно найти ребенка, который бы никогда не болел соматическим заболеванием. У многих детей бывают страхи, различные невротические реакции, функциональные нарушения нервной системы, трудности общения и обучения в школе, если они существуют достаточно локально, не тормозя и не нарушая развития ребёнка, формирования его характера, не нарушая его общения и т.д., то с психологической точки зрения не являются патологией. Но желательно психологическое сопровождение таких детей . Резервы детского организма изучены мало. Иногда можно справиться и с довольно тяжелыми нарушениями.
Продолжая исследование, обратим внимание на особенность психического реагирования, отмеченную в научной литературе как свойственную лицам пожилого возраста. Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Это связано с системой ценностей. Именно удовлетворение потребностей может быть заблокировано появлением любой хронической или приводящей к инвалидности болезни. Психологически тяжелыми для лиц зрелого возраста являются такие болезни, как онкологические, хронические соматические болезни и т.д., то есть те, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью. Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются так называемые «стыдные» болезни. Список «стыдных» заболеваний не исчерпывается венерическими и психическими. К ним могут относиться многие заболевания, носящие оттенок субъективной не престижности. К примеру, для некоторых людей стыдно болеть (или слыть больным) геморроем, стыдно проводить прерывание беременности (аборт). Существует группы населения (в первую очередь, люди, занимающие руководящие посты) для некоторых из которых стыдными являются болезни сердца (инфаркт), что связано с возможностью продвижения по службе.
В отношении возрастных рубежей принято считать возраст 50 - 64 средним, 65-74 пожилым, 75 и выше - старческим. Исходя из укоренившихся в психиатрии представлений, условно выделяют возраст 45-60 лет как климактерический, предшествующий пожилому.
Известно, что масса головного мозга в промежутке между 30-70 годами уменьшается на 5%, к 80 годам на 10%. Наряду с этими изменениями происходит увеличение желудочков и утолщение мозговых оболочек. По мере старения наблюдается некоторая потеря нервных клеток, но она незначительна и выборочна, более важно ухудшение качества нервных процессов.
Осуществляя анализ литературных источников, выделим создание психологии стареющих людей. Ларош Фуко говорил, что в старости люди становятся более глупыми и более мудрыми. Стареть надо уметь, но немногие это умеют. У старых людей снижено самочувствие, самооценка, усиливается чувство малоценности, неуверенности в себе, недовольство собой. Настроение, как правило, снижено, преобладают тревожные опасения: одиночества, беспомощности, обнищания, смерти. Старики становятся угрюмыми, раздражительными, пессимистами. Интерес к внешнему миру, к новому снижается. Все им не нравится, отсюда – брюзжание, ворчливость. Они становятся эгоистичными и эгоцентричными, круг интересов суживается, появляется повышенный интерес к переживаниям прошлого. Наряду с этим повышается интерес к собственному телу, различным неприятным ощущениям, происходит ипохондризация.
Соглашаясь с мнением ученых о развитии психических процессов, подчеркнем, что у стариков ослабляется контроль над своими реакциями, они недостаточно хорошо владеют собой. В интеллектуальной деятельности в большей степени страдают внимание и память. Ослабевает способность к концентрации внимания, суживается объем внимания. Самыми характерными являются жалобы на снижение памяти. В основном страдает кратковременная память, касающаяся недавних событий. Все эти изменения делают всех стариков в какой-то степени похожими друг на друга. Но было бы неправильным думать, что данные изменения в одинаковой степени имеют место у всех людей в старости. Известно, что многие люди до глубокой старости сохраняют свои личностные особенности и творческие возможности. Следует учитывать, что степень выраженности регрессии памяти и интеллекта зависит от исходного качества этих функций в молодом возрасте, а также от упражнений в течение жизни.
Основные психопатологические синдромы:1) аффективные расстройства; 2) Бредовые расстройства; 3) состояния слабоумия; 4) расстройства сознания.
Депрессивное расстройство в поздние годы жизни представляет собой распространенное явление. С возрастом постоянно повышается частота самоубийств, причем у пожилых людей суицид обычно связан с депрессивным расстройством.
Бредовые расстройства – довольно часто наблюдаются у больных пожилого возраста. Инволюционный параноид – характеризуется бредом «бытовых отношений» (бред малого размаха). Возникает после 45-50 лет, чаще у женщин. Бред носит паранойяльный характер и не имеет тенденции к усложнению. Больные утверждают, что соседи приносят им материальный ущерб (портят и крадут вещи), досаждают им шумом и неприятным запахом, стараются избавиться от них. Либо в бредовые переживания включают сослуживцев по работе, которые досаждают и преследуют их во главе с начальником. Некоторые высказывания выглядят правдоподобно и вводят в заблуждение окружающих.
Прогноз неблагоприятен. Бредовые идеи носят инертный стойкий характер, этому способствуют атеросклеротические изменения сосудов головного мозга Часто бред сохраняется в течение многих лет, иногда пожизненно. Обращает на себя внимание, что при такой устойчивости бреда, не тенденции к расширению круга включенных в него лиц, бред однообразен. Больные эмоционально сохранны, остаются живыми, теплыми и заботливыми по отношению к близким.
Состояние слабоумия (деменции).В соответствие с этиологией и патологией деменции делятся на 3 группы. Деменция типа Альцгеймера. Это самый распространенный тип деменции. Мультиинфарктная деменция. Обусловлена множественным инфарктами в головном мозге. Деменции, вызванные другими причинами (инфекции, нарушения обмена веществ).
Отмечается выраженная чувствительность больных к изменениям погоды и геомагнитным колебаниям. На фоне резкого снижения мозгового кровообращения, неожиданного подъема или спада артериального давления наблюдаются эпизоды нарушенного сознания по тиру острой сосудистой спутанности. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. Выявляется выраженная органическая патология. Расширение желудочков с областями инфарктов мозга.
Расстройства сознания - делирий. Обусловлен физическими причинами (пневмония, сердечная недостаточность, инфекции мочевых путей, гипокалиемия). Старческий (ложный) делирий, состояния сосудистой спутанности.
Ссылаясь на работы ученых,выделим, что в связи со старением и проявлением инвалидности снижаются определенные функциональные способности, но это не обязательно ведет к зависимости. «Даже если окружающая среда не соответствует потребностям пожилых людей и инвалидов, большинство из них приспосабливаются к ней. Учёные пытаются понять адаптивный механизм, благодаря которому личность и её окружение взаимодействуют друг с другом и достигают баланса» . Пожилые люди, не имея перспектив к дальнейшей жизни, могут приобретать психические отклонения в виде страхов. Глубокое чувство неудовлетворенности, низкий уровень самооценки, самоуважения, одиночество сопровождает людей, не имеющих социальных контактов и смысла дальнейшего существования. Это создаёт отсутствие положительных сдвигов в состоянии их психики. Вероятность рецидива у них выше, чем у людей, имеющих социальные контакты.
В возрасте поздней зрелости особенно страдает эмоционально-волевая сфера. Человек, оставаясь дееспособным, ощущает недостаток физической и интеллектуальной активности, появляется нерациональное чувство бесполезности.
При помощи таких психокоррекционных методов, как тренинг (психокоррекционная группа), аутогенная тренировка (АТТ, классический метод по И. Шульцу), индивидуальное психологическое консультирование, можно эффективно коррегировать субдепрессию, как нарушение эмоционально-волевой сферы .
Ссылаясь на исследования в клиниках, обнаружено, что люди старше 60 лет, получившие речевые нарушения и не получавшие лечения, отличаются своим психологическим обликом, им свойственны: уход в свою инвалидность, самоизоляция, угнетенность, тревожность, эмоциональная лабильность, сомнения в улучшении здоровья. Часто при первых неудачах и трудностях наблюдаются психологические срывы, отказ от дальнейшего посещения занятий.
Таким образом, выявлено, что в пожилом возрасте наблюдаются множественные хронические патологии. Вместе с тем, для лиц этого возраста характерны: реальная оценка своих физических возможностей, эмоциональная открытость к детям, верность традициям.
Как свидетельствуют чешские психологи Р. Конечный и М. Боухал, в субъективном переживании болезни нередко имеет место и противоположная сторона, положительная или приятная для больного, вытекающая из тех выгод, которые болезнь представляет пациенту. Так, сердечный приступ избавляет больного от необходимости принимать трудное решение, все заботы и неуверенность уходят на задний план, а в центр внимания субъекта попадает больное сердце. Болезнь становится «щитом». Разговоры о болезнях, медицинском обследовании и лечении часто становятся темой, избираемой для общения. Улучшение состояния такие больные часто понимают противоречиво: радуются тому, что исчезла серьезная угроза их здоровью, но боятся возвращения к прежним житейским проблемам. Это явление называют «боязнью выздоровления». Психическую болезнь 3. Фрейд, как известно, рассматривал как защитную реакцию на внутренний конфликт между бессознательными влечениями и сознанием.
После перенесения тяжелых заболеваний люди этого возраста восстанавливаются, если находят мотив вернуться к труду.
На основании вышеизложенного, можно сделать следующие выводы: в зависимости от особенностей восприятия, свойственных каждому возрастному периоду, отношение к заболеванию связано с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся ребенка, подростка, у молодого человека, человека среднего или пожилого возрастов.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности проявления внутренней картины болезни у подростков больных сахарным диабетом

1. Внутренняя картина болезни

1.1 Понятие внутренней картины болезни

На современном этапе в медицинском сообществе понятие болезни может быть определено в рамках трёх основных подходов:

Как некое изменение состояния организма;

Как мнение больного и полнота осознания им болезни;

Как интерпретация врача или клинический диагноз.

Обращением в медицинское учреждение, прошлые заболевания, понимание изменившихся ощущений, обследованием организма, выработка определённого взгляда на болезнь и процесс лечения - всё это влияет на процесс формирования человеком представлений о своём заболевании. Не маловажное значение для этого имеет доступная информация о заболевании. При возникновении заболевания, в результате работы психических механизмов, происходят изменения психики больного (Сирота Н.А., Ярославская М.А., 2011). В результате чего у пациентов складывается субъективное представление о своей болезни.

В научной литературе для описания субъективного восприятия заболевания употребляется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто они употребляются очень сходным образом. В отечественной психологии это «внутренняя картина болезни», «осознание болезни», «отношение к болезни», «реакция на болезнь», «переживание болезни», «стиль переживания болезни», в зарубежных изданиях - «аутопластическая картина болезни», «психосоциальная реакция на болезнь», «личностное значение болезни» (Штрахова А.В, 2008).

Аутопластическая картина болезни - создаётся самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием.

Переживание болезни - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью.

Отношение к болезни - складывается из восприятия больным своей болезни, её оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий (Татров А.С., 2010).

Внутренняя картина инвалидности - «комплекс представлений, чувств о себе как о социально-недостаточном субъекте, сформировавшихся в условиях инвалидизирующего заболевания, на основании которых у человека происходит трансформация самосознания, планирование своего поведения и преобразование дальнейшей перспективы своего существования в соответствии с возникшими изменениями» (Шинина Т.В., 2011).

В настоящее время самым употребляемым и известным является термин предложенный Р.А. Лурией «внутренняя картина болезни» (Ишмухаметов А., Исмаилова Н.И., 2011). Внутренней картиной болезни он назвал «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, её причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из всех сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Свистунова Е.В., 2010). В.Е. Каган отмечает, что внутренняя картина болезни - это внутренняя картина здоровья в условиях болезни. Так как болезнь никогда не переживается сама по себе, а всегда связана с жизненным опытом человека, она определяется как частный случай внутренней картины здоровья (по Челпанову В.Б., 2009). По мнению Ананьева В.А., внутренняя картина здоровья это - совокупность интеллектуальных представлений о здоровье индивидуума, комплекс эмоциональных переживаний и ощущений, а так же его поведенческих реакций. Основой формирования внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья является самопознание индивида. Внутренняя картина здоровья, являющаяся элементом самосознания, в ситуации болезни в результате социальной и психологической адаптации трансформируется во внутреннюю картину болезни (по Сироте Н.А., Ярославской М.А., 2011). Таким образом, внутреннюю картину болезни можно рассматривать как результат адаптации личности к условиям жизни, продиктованным заболеванием.

Во внутренней картине болезни часто содержаться такие переживания пациентов, связанные с их заболеванием, которые практически не доступны для экспериментального исследования. Она включает в себя знания о болезни, эмоциональные реакции, стратегии поведения, мотивационный компонент, психологические защиты, ощущения, чувства и переживания пациента. Поэтому можно говорить, что внутренняя картина болезни является целостной и неделимой (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Фёдорова В.Л., 2008).

В основе понимания внутренней картины болезни лежит биопсихосоциальный подход. То есть на развитие, динамику и лечение любого заболевания оказывают влияние одновременно биологические, психологические и социальные факторы (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Вoйтенко Р.М. предлaгает учитывать:

Биолoгические факторы (соматическая патология, инфекции, интoксикации, черепно-мозговые травмы);

Сoциогенные (изменения рoли больного в семье, референткой группе, изменение отношения oкружающих к бoльному);

Aутoпсихологические (снижение самоoценки, потеря жизненной перспективы, чувствo не полноценнoсти, беспокойство за свою судьбу и своих близких) (по Малкин-Пых И.Г., 2011).

Т. Парсонс предложил концепцию «роли больного», которую можно отнести к социогенным факторам. Попадая в ситуацию болезни, индивид получает новые права и обязанности. Ответственность за течение заболевания разделяется между больным и его окружением (по Орловой М.М., 2010).

Первоначально Лурия Р.А. рассматривает во внутренней картине болезни два уровня:

«сенситивный» - весь спектр ощущений, являющихся следствием болезни;

«интеллектуальный» - так называемая надстройка над этими ощущениями, которая представляет собой психоэмоциональную реакцию на собственную болезнь и возникает в результате размышлений больного о своём самочувствие (по Ж.А. Валеевой, Л.В. Яковлевой, 2010).

На основе этих уровней строятся представления о двух основных блоках внутренней картины болезни - сенсорно-эмоциональном и логическом. Сенсорно-эмоциональный блок формируется под влиянием впечатлений и переживаний, вызванных болезнью. А логический блок формируется благодаря концепциям, которые используются личностью для объяснения причин и механизмов развития заболевания, его прогноза и процесса лечения (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Николаева Н.Н, в дальнейшем дифференцировала схему внутренней картины, добавив эмоциональный и мотивационный компоненты. Теперь в современной научной литературе внутреннюю картину болезни рассматривают как сложное, структурированное образование, включающее в себя четыре уровня психологического отражения болезни:

Уровень чувственный (сенситивный) - совокупность ощущений, являющихся результатом болезни.

Эмоциональный уровень - спектр эмоций, связанных с отдельными симптомами, заболеванием в целом и его последствиями.

Интеллектуальный уровень является результатом размышлений больного о своём состоянии, конкретном заболевании, его причинах и о возможных последствиях.

Мотивационный уровень - осознанное отношение больного к своему заболеванию, к изменению своего поведения и образа жизни в условиях болезни, а также разную степень желания действовать, чтобы вернуть или сохранить своё здоровье (по Е.В. Свистуновой, 2010, А.В. Штрахову, 2008).

Л.В. Боговин и А.С. Водолазская (2012) описывают три смысловых ракурса, в которых рассматривается отношение к болезни.

Эмоциональный компонент отражает совокупность чувств и переживаний, которые возникают как реакция на факт заболевания и на ситуацию связанную с болезнью.

Мотивационно-поведенческий компонент определяется имеющимися у индивида стратегиями поведения в ситуациях связанных с его заболеванием. Способствует адаптации или дезадаптации.

Когнитивный компонент, отражающий знание о болезни, понимание её роли и влияния на жизнь больного. Когнитивный аспект характеризуется понятием личностного значения болезни.

Болезнь может характеризоваться как враг, состязание, потеря, штраф, выигрыш или судьба. Согласно Lipowski, она может восприниматься, как угроза, потеря, облегчение или наказание (по М.М. Орловой, 2010).

Татров А.С. (2010) говорит о том, что болезнь как патологический процесс в организме участвует в построении внутренней картины болезни. Телесные ощущения приводят к возникновению чувственного уровня отражения картины заболевания. Роль биологического фактора в формировании внутренней картины болезни зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. Страдающий тяжелым заболеванием, человек попадает в трудную жизненную и психологическую ситуацию, которая включает в себя: процедуры, приём лекарств, общение с врачами, перестройку отношений с близкими. Это накладывает отпечаток на собственную оценку болезни и формирует отношение к своему заболеванию.

Резникова Т.Н., Смирнов В.М. предложили свою модель внутренней картины болезни, основанную на понятии о церебральном информационном поле. Церебральное информационное поле - относительно стабильная функциональная мозговая структура, которая формируется на основе, относящейся к заболеванию. Материальный субстрат церебрального информационного поля - матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушении процессов жизнедеятельности организма. «Схема тела» занимает особое место в структурно-функциональной организации церебрального информационного поля, с помощью которой разные неприятные ощущения, вписываются в систему пространственных координат тела. Функциональным центром психологической зоны церебрального информационного поля является «модель болезни», включающая сенсорно-эмоциональную, логическую субмодели, а так же субмодели ведущих нарушений (синдромов). Создание модели болезни и потребность в преодолении болезни, ведёт к формированию программ, направленных на борьбу с болезнью. Желание освободиться от каких-либо проявлений болезни, организует эмоционально-мотивационное поведение, направленное на получение лечения. При этом создаётся «модель прогноза» заболевания, а на её основе - «модель ожидаемых результатов лечения». В дальнейшем возникает «модель получаемых результатов лечения». Ведущую роль в формировании внутренней картины болезни отводится личности. «Внутренняя картина болезни может отражать защитно-приспособительные, компенсаторные механизмы личности» (по Сироте Н.А., Ярославский М.А., 2011).

Факторы оказывающие влияние на формирование субъективного отношения к болезни были сгруппированы в две категории: социально-конституциональные и индивидуально-психологические. К социально-конституциональным факторам относятся пол, возраст, профессия человека. А к индивидуально-психологическими - свойства темперамента, особенности характера, качества личности (Белов В.Г., Колесников С.Д., Парфенова А.А., 2009).

Рассматривая субъективное представление о болезни О.П. Стукалина (2008) пишет, что оно складывается из наличия болезненных ощущений, эмоционального ответа на болезнь, информированности пациента о болезни, стратегий поведения по преодолению имеющихся нарушений. От субъективного представления о тяжести диагноза и от субъективной оценки его прогноза зависит эмоциональное состояние больного. Также это влияет и на стратегию поведения пациента в процессе лечении.

Как пишет Пахомов А.А (2009), характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период оказывают влияние на формирование внутренней картины болезни.

Внутренняя картина болезни выполняет защитные функции. Она формируется для снижения эмоционального дискомфорта и в целях преодоления связанных с заболеванием трудностей. Подчёркивается, что особенности внутренней картины болезни раскрывают стиль нарушенного личностного функционирования больного с учётом когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Не смотря на то, что обычно болезнь связывается с отрицательными переживаниями, отношение пациента к ней является амбивалентным. Как показывает практика, болезни может содержать и положительные стороны для больного. Страдающий хроническим заболеванием индивид имеет определённые преимущества над здоровыми людьми. Ссылаясь на своё заболевание, он может освободиться от той или иной ответственности, может избегать принятия важных решений (Татров А.С., 2010).

1.2 Классификации типов внутренней картины болезни

В зависимости от того как человек, страдающий серьезной соматической патологией, воспринимает своё заболевание, он изменяет весь свой привычный жизненный уклад. Исходя из этого следует, что разные соматические заболевания могут создать схожие жизненные обстоятельства для пациентов, так как первостепенную роль в этом играет не само заболевание, а тип реакции на него. В литературе описаны разные варианты отношения пациента к своей болезни.

1. стеническая - активная жизненная позиция пациента, положительное отношение к лечению и обследованию;

2. астеническая - пессимистическое, негативное и мнительное отношение к болезни и лечению. Но такие больные относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.

3. рациональная - реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации (Татрова А.С., 2010).

Значительную роль в формировании внутренней картины болезни играет эмоциональный статус пациента и его тип отношения к своей болезни.

Адекватное оценивание больным своего состояния, то есть гармоничный тип отношения к болезни является главным залогом добровольного соблюдения пациентом режима, предписанного врачом. Стремление пациента к сотрудничеству с лечащим врачом возможно лишь при осознании им факта своего заболевания и понимании его возможных осложнений и последствий.

Полное отрицание наличия заболевания и пользы лечения, или преуменьшение и недооценка его тяжести характерно для гипонозогнозии или анозогнозии

При гипернозогнозии наблюдается преувеличении тяжести болезни. Пациенты с таким типом отношения к болезни легко соглашаются с предложенным лечением, всегда ищут помощи врача. Но впоследствии сотрудничество пациента с врачом затрудняется из-за недостаточного, по мнению таких пациентов, успеха терапии (Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2012).

Пахомов А.А. (2009) в своей статье приводит 3 основные группы синдромов нозогений: невротические синдромы, аффективные синдромы, патохарактерологические синдромы. Так как нарушенное отношение пациента к заболеванию может быть сведено к двум позициям: гипернозогнозия и гипонозогнозия, то данные синдромы рассматриваются с данной позиции.

1. Невротические синдромы.

1.1 Гипернозогнозический вариант проявляется навязчивостями и.истероипохондрией. Которые могут проявляться как:

Страхи и тревожные опасения по поводу своей болезни и невозможности полной социальной реабилитации.

Обострение самонаблюдения, преувеличение угрожающих здоровью последствий заболевания.

Тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением предохраняющего от возможных осложнений режима.

1.2 Гипонозогнозический вариант проявляется синдром «прекрасного равнодушия». Проявляется как:

Диссоциация между латентной соматизированной тревоги проявляющейся тремором, потливостью и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению.

Отрицание озабоченности утратой здоровья и невезможностью работать.

Пациенты объясняют своё заболевание временной реакцией на стресс, и усталость (Пахомов А.А., 2009).

2. Аффективные синдромы.

2.1 Гипернозогнозический вариант или синдром ипохондрической депрессии. Представлен:

Пессимистическим восприятием болезни.

Тревожными опасениями связанными с заболеванием.

Ипохондрическим страхами, связанными с имеющимся соматическим состоянием.

Доминированием представления об опасности заболевания, о его неблагоприятном исходе.

2.2 Гипонозогнозический вариант - синдром «эйфорической псевдодеменции», характеризующийся:

Неадекватной положительной оценкой своего состояния и последствий болезни.

Недооцениваем отрицательных сторон заболевания, тяжести нарушенй деятельности организма. Сопровождается нарушением режима.

Строят планы на будущее, вне зависимости от прогноза (Пахомов А.А., 2009).

3. Патохарактерологические синдромы.

3.1 Гипернозогнозический вариант - синдром «ипохондрии здоровья». Выражается в:

Старании преодолеть заболевание, часто с помощью физических упражнений, не рекомендованных врачами.

Больных не покидают мысли о восстановлении своего физического и социального статуса.

3.2 Гипонозогностический вариант - синдром «патологического отрицания болезни»:

Наиболее часто встречается у пациентов с опасными для жизни нарушениями.

Проявляется чаще в отрицании именно угрожающих для жизни сторон болезни. Например, пациенты могут исключать мысли о смертельном исходе (Пахомов А.А., 2009).

Кожохина С.К. и Копытин А.И. (2012) в статье «Внутренняя картина болезни и здоровья в рисунках детей с сахарным диабетом» приводят следующую классификацию отношения к заболеванию:

1. нормальное - соответствующие состоянию больного и тому, что ему было сообщено или известно о его болезни;

2. пренебрежительное - преуменьшение пациентом серьёзности его аболевания;

3. отрицающее - отношение к болезни, когда пациент старается не думать о своём заболевании и гонит от себя негативные мысли о нем;

4. нозофобное - отношение, характеризующееся повещенной боязнью болезни;

5. ипохондрическое - отношение к заболеванию, при котором пациент убеждён, что страдает тяжёлым болезнью, но это не соответствует действительности;

6. нозофильное - отношение к болезни, которое сопровождается положительными чувства по поводу своего заболевания.

Внутренняя картина болезни - это целостный, структурный и многосторонний психологический феномен, отражающий особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл. По мнению Тхостова А.Ш. личностный смысл болезни может иметь негативный позитивный и конфликтный характер.

Негативный смысл болезни характеризуется тем, что она воспринимается как препятствие для реализации жизненных целей.

Позитивный смысл - рассматривание болезни как возможность снять с себя ответственность, избежать нежелательной деятельности, получить социальную поддержку.

При конфликтном смысле болезни один мотив достигается за счёт не достижения другого. То есть пациент может или игнорировать своё заболевания, или изменить жизненные планы в связи с болезнью (по Штраховой А.В., 2008).

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушакова в качестве основы для классификации типов реагирования на болезнь была взята система потребностей, которые фрустрируются имеющимся заболеванием. Это витальная потребность, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая или потребность, связанная с интимной жизнью (по Пахомову А.А., 2009 и Татрову А.С., 2010).

Н.И. Рейнвальд предложил классификацию вариантов внутренней картины болезни по степени активности личности по отношению к болезни. В ней выделяются следующие варианты:

1. пассивно-страдательное;

2. активно-положительное, или «уход в болезнь»;

3. отрицание наличия заболевания;

4. спокойно-выжидательное отношение;

5. активное противодействие развивающемуся недугу (по Орловой М.М., 2010).

Р. Баркер выделяет 5 типов отношения к болезни:

1. избегание дискомфорта с аутизацией. Такой вариант реагирования на заболевание является характерным для пациентов с низким интеллектом;

2. замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей. Является характерным для лиц с высоким интеллектом;

3. игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта. Чаще всего таким типом реагирования обладают пациенты со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем;

4. компенсаторное поведение. У этих больных преобладают тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающий мир;

5. невротические реакции (по Татрову А.С., 2010).

Якубов Б.А. описывает типы отношения к болезни, опираясь на характер взаимодействия между врачом и пациентом:

Содружественная реакция. Она характеризуется доверительными отношениями между пациентом и его лечащим врачом. Это реакция характерная для лиц с развитым интеллектом. Люди с таким типом реагирования послушаны, пунктуальны, внимательны, проявляют доброжелательность и благодарность по отношению к своему врачу

Спокойная реакция. Характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Такие пациенты стараются точно выполнять все рекомендации. Они пунктуальны, спокойны, без труда вступают в контакт с лечащим врачом, адекватно реагируют на все его указания. Но иногда такие больные могут не осознавать свою болезнь.

Неосознаваемая реакция. Часто она может играть роль психологической защиты, которую при тяжелых заболеваниях с летальным исходом не всегда стоит устранять.

Следовая реакция. Реакция, характеризующаяся ожиданием рецидива, не смотря на выздоровление больного. Даже после выздоровления, люди с такой реакцией продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали неизлечимыми больными.

Негативная реакция. Пациенты с такой реакцией с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, у них возникают конфликты с медицинским персоналом. Они подозрительны, недоверчивы, не прислушиваются к советам своего врача и не выполняют его рекомендации.

Паническая реакция. Больные с панической реакцией часто лечатся у нескольких врачей, могут прибегать к услугам нетрадиционной медицины. Они легко внушаемы, аффективно неустойчивы. В их жизни постоянно присутствуют чувство страха за своё здоровье.

Разрушительная реакция. Прежде всего, такая реакция связана с нежеланием пациента менять свой привычный образ жизни. Они отказываются от лечения, не принимают лекарственные препараты, игнорируют советы врача. Их поведение неадекватно и неосторожно (по Пахомову А.А., 2009).

Для достижения наибольших результатов лечения и реабилитации необходимо учитывать личностные особенности пациентов. На их основе создана классификация типов отношения к болезни Личко А.Е. и Иванова Н.Л.:

1. Гармонический тип. Пациент адекватно оценивает своё состояние, без преувеличения и преуменьшения тяжести заболевания;

2. Тревожный тип. Человек с таким типом отношения постоянно беспокоится о течении своего заболевания и о возможных осложнениях;

3. Ипохондрический тип. Характеризуется концентрацией внимания пациента на болезненных ощущениях. Он постоянно рассказы о них, преувеличивая действительные и «выискивая» несуществующие болезни и симптомы;

4. Меланхолический тип. Болезни оказывает угнетающее действие на человека. Пациент не верит в благоприятный исход болезни;

5. Апатический тип. Больной равнодушен к себе, к своей судьбе, к результатам лечения;

6. Неврастенический тип. Для этого типа свойственны вспышки раздражения, проявляющиеся чаще всего при болезненных ощущениях, неудачах в лечении, неблагоприятных результатах обследования. Нередко такие вспышки заканчивающиеся слезами;

7. Сенситивный тип. Пациент очень волнует негативное отношение к нему окружающих людей из-за его заболевания;

8. Эгоцентрический тип или «уход в болезнь». «Выставление напоказ» своих страданий с целью завладеть вниманием окружающих;

9. Эйфорический тип. Характеризуется несерьезным отношением больного к своей болезни и лечению, нарушением режима. Часто у таких пациентов наблюдается безосновательно наигранное приподнятое настроение;

10. Анозогнозический тип. Пациент старается не думать о своей болезни, отрицает явные ее проявления;

11. Обсессивно-фобический тип. Больной с данным типом отношения к болезни боится маловероятных осложнений. Для него характерны вера в приметы и использование различных ритуалов, как средство снятия состояния тревожности и страха;

12. Эргопатический тип или «уход в работу». Даже при серьёзном заболевании такие люди стремятся продолжать работу во что бы то ни стало;

13. Паранойяльный тип. При таком типе отношения к болезни пациент убеждён, что его заболевание является результат чьего-то злого умысла. Такие люди недоверчивы и подозрительны в отношении к лекарственным препаратам, процедурам, медицинскому персоналу (по Свистуновой Е.В., 2010).

Эти типы отношения к болезни объединены в блоки:

первый блок («гармонический», «эргопатический», «анозогнозический») - типы отношения, которые существенно не нарушают социальную адаптацию;

второй блок («тревожный», «ипохондрический», «неврастенический», «меланхолический», «апатический») - типы дезадаптации с интрапсихической, внутриличностной направленностью конфликта;

третий блок («сензитивный», «эгоцентрический», «паранойяльный», «обсессивно-фобический», «эйфорический») - типы дезадаптации с интерпсихической, т.е. проявляются прежде всего в межличностном взаимодействии (Лас Е.А., 2012).

По мнению Z.J. Lipowski, психосоциальные реакции на болезнь складываются из эмоциональных реакций на информацию о заболевании и реакций преодоления болезни. Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:

1. Значение болезни как угрозы или вызова, сопровождается таким типом реагирования как противодействие, тревога, уход от болезни или борьба;

2. Такие типы реакции как депрессия, горе, ипохондрия характерны для отношения к болезни как к утрате;

3. болезнь - выигрыш или избавление, вызывает реакцию безразличия к заболеванию, жизнерадостности, нарушения режима, враждебности по отношению к врачу;

4. При болезнь как наказание возникают реакции угнетенности, стыда, гнева (по Татрову А.С., 2010).

В процессе течения заболевания соотношение различных сторон внутренней картины болезни может изменяться. Так в начале заболевания преобладает чувствительная сторона внутренней картины болезни, которая в процессе узнавания больным новой информации о своём заболевании, в процессе её переработки может замещаться интеллектуальной составляющей и эмоциональной оценкой этой болезни (Свистунова Е.В., 2010). В переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза. Относится к периоду от начала заболевания и до обращения за помощью в медицинское учреждение. На этом этапе появляются первые признаки болезни и больной решает вопрос об обращении в врачу;

2. Фаза ломки жизненного стереотипа. В это время пациент становится изолированным от работы, а при госпитализации и отделённым от семьи. Он тревожится о результатах лечения и сомневается в прогнозе заболевания;

3. Фаза адаптации к болезни. В связи с лечением симптомы заболевания постепенно уменьшаются. Поэтому эта фаза сопровождается уменьшением чувства напряжённости и безнадёжности;

4. Фаза «капитуляции». А этом этапе больной понимает ограниченность возможностей медицины в его полном исцелении. Поэтому он смиряется с судьбой и не ищет новых способов лечения. Он становится равнодушным к своему состоянию.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни. У больного формируются установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (Татрова А.С., 2010).

1.3 Возрастные особенности внутренней картины болезни

Доминирующее влияние на формирование внутренней картины болезни оказывает возраст пациента. У детей она формируется в основном на эмоционально-чувственном, а не на логическом уровне. То есть детском возрасте внутренняя картина болезни является неосознаваемой (Свистунова Е.В., 2012).

В раннем детском возрасте полная психологическая внутренняя картина переживания болезни ещё не сформирована, она сводится лишь к двум её элементам: чувственному и эмоциональному. Болезнь воспринимается ребёнком как ограничение его активности. Дети не имеют знаний об опасности заболевания. Страх ребёнка относительно болезни связан только с лечебными процедурами, ребёнок боится врача, уколов. Возникая в этот возрастной период, хроническое заболевание и формирующаяся с ним внутренняя картина этого заболевания оказывают огромное значение на развитие личности ребёнка (Свистунова Е.В., 2010)

Дети старшего дошкольного возраста рассматривают свое заболевание как наказание за плохое поведение. У них ещё нет ясного отношения к себе и к ситуации, для детей не доступно осознание своей болезни, ее тяжести и последствий. Главным для ребёнка является настоящее время, поэтому опасность для жизни существует только в форме ограничений. Психологический средства, с помощью которых ребёнок может совладать с болезнью, ещё не сформированы. У часто болеющих детей среднего и старшего дошкольного возраста преобладает заниженная самооценка и общее неустойчивое эмоционально-ценностное отношение к себе. В этом возрасте начинает активироваться познавательная активность, направленная на преодоление болезни и реализацию жизненно важных потребностей (Ковалевский В.А., Груздева О.В., 2010).

В младшем школьном возрасте внутренняя картина болезни воспринимается ребёнком как мешающий, нежелательный факт, ограничивающий активность и общение. В этом возрасте на её формирование большое значение совместно с родителями начинает оказывать врач (Свистунова Е.В., 2010). В своём исследовании Котова С.А. и Николаева Е.И (2010) выявили, что представления выпускников начальной школы о здоровом и больном человеке являются довольно фрагментарными, поверхностными, стереотипными и конкретными.

Несмотря на понимание школьниками пользы от проводимых лечебных процедур, отношение к больнице остаётся негативным, что искажает внутреннюю картину болезни. По мнению Свистуновой Е.В., оценивая здоровье, дети 9-11 лет больше ориентируются на соматическое благополучие, а подростки 12-14 лет - на социальную активность (Свистунова Е.В., 2012).

Психика ребенка обладает высокой пластичностью и восприимчивостью. Поэтому в детском возрасте наиболее легко протекает процесс «встройки» хронического заболевания в привычный образ жизни ребенка. Адаптация в детском возрасте может считаться наиболее эффективной и устойчивой. Но психологическая адаптация к болезни может быть связана и с ответственностью больного за свою жизнь, то есть происходит принятие болезни на когнитивном и эмоциональном уровнях. В связи с возрастными особенностями дети уступают подросткам в развитии когнитивных способностей (Рахматуллина Э.Н., 2013).

В подростковом возрасте начинает формироваться полная внутренняя картина заболевания. Подростки проявляют довольно результативные стратегии преодоления жизненных стрессов, боли и других соматических симптомов. У них часто формируются защитные механизмы типа «ухода в прошлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии, устремленности в будущее, болезнь воспринимается как временное явление (Чурина К.И., 2009). Дети начинают осознавать ценность жизни и здоровья, в связи с этим у них усиливается тревожность. В этом возрасте тело становится очень значимым для подростка. Хотя внешне они могут не признавать себя больными, болезнь может восприниматься как остановка жизни (Свистунова Е.В., 2010).

Д.Н. Исаев выделяет основные составляющие внутренней картины болезни у детей:

Уровень интеллектуального функционирования. У маленьких и умственно отсталых детей этот уровень не достаточно развит, что может приводить к анозогнозии или к гипернозогнозии. Этот компонент определяет, насколько ребенок способен правильно интерпретировать возникающие у него болевые симптомы.

Знание о здоровье. Устойчивые представления о вероятности заболевания у детей возникают к 7 годам. Для детей 4-9 лет здоровье - это просто отсутствие болезни, а для старших детей - это «чувствовать себя превосходно».

Знание о внутренних органах. Оно играет большое значение в формировании внутренней картины болезни. Дети младшего возраста судят о важности органов по времени, которое требуется для ухода за ними. В старшем же возрасте значимость органа определяется по его участию в жизнедеятельности организма.

Знание о болезни. Дети до 12 лет в основном не понимают разнообразия причин заболеваний, они считают болезнь наказанием непослушание и плохое поведение.

Знание о смерти. Для формирования адекватной внутренней картины болезни требуется понимать, что смерть - окончательное завершение жизни. Дошкольники не имеют представления о смерти как о прекращении жизни. Для них смерть подобна сну, нередко они считают её обратимой. Дети 5-9 лет приписывают смерти черты живого существа, они одушевляют её. В школьном возрасте ребёнок начинает осознавать, что смерть может наступить в любой момент. Но сталкиваясь с собственным тяжелым заболеванием, они не полностью осознают возможность смерти. Подростки принимают мысль о собственной смерти, и это приводит к повешенной тревожности. Для её снижения, дети подросткового возраста игнорируют смерть, провоцирую опасные ситуации.

Опыт жизни и перенесенных заболеваний. Болезни раннего детского возраста не играют важную роль в переживании текущего заболевания. Тогда как недавние болезни, воспринятые ребёнком как угроза, оказывают на него значительное влияние. Тяжелые заболевания родственников, которые наблюдает ребёнок, также играют отрицательную роль в формировании внутренней картины.

Особенности эмоционального реагирования. Сформированные до, а также развивающиеся в процессе болезни черты личности влияют на преобладание определённых эмоций, мотиваций, интересов, которые в свою очередь определяют внутреннюю картину болезни.

Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, учебных и иных занятий. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, отношений в семье, продолжительности госпитализации, природы заболевания, посещения родителей и их реакций, процедур, средств, снижающих тревогу.

Отношение родителей к болезни. Отношение родителей к болезни является основой для отношения к своему заболеванию у ребёнка. Родители в связи с заболеванием могут испытывать различные чувства: вину за его развитие, отчаяние из-за отрицательной динамики и плохого прогноза. Могут проявлять безразличное отношение к болезни или даже отрицать её.

Влияние медицинского персонала. Большое значение в формировании внутренней картины болезни играет медицинский персонал. Незнание персоналом закономерностей детских представлений о болезни может сформировать неадекватную внутреннюю картину болезни. Так как любые слова врача могут стать значимыми для ребёнка и повлиять на его отношение к болезни. Доброжелательное отношение врача, понятные объяснения, применение необходимых средств, уменьшающих болезненность процедур, положительно влияют на внутреннюю картину болезни (по Свистуновой Е.В., 2012).

Оценка здоровья самим ребенком имеет несколько аспектов:

1. она отображает особенности восприятия ребенком окружающего мира и самого себя;

2. дает представление об отношении ребёнка к своему здоровью;

3. дает представление об отношении ребёнка к лечению;

4. отражает степень удовлетворения лечением;

5. позволяет понять закономерности возникновения в жизни ребенка характерных психосоматических и социальных проблем, связанных с заболеванием, определить состояние «оптимального здоровья» с точки зрения самого ребенка, его родителей и врача (Валеева Ж.А., Яковлева Л.В., 2010).

Нельзя не согласиться с точкой зрения Валеевой Ж.А. и Яковлевой Л.В (2010) о том, что значительное влияние на функционирование клинической картины заболевая оказывают субъективные переживания ребенка, его отношение к здоровью, болезни и лечению, а также к семье, школе и жизни в целом.

Важным является факт осознания ситуации болезни и включение механизмов преодоления болезни. Установка на преодоление болезни - это категория субъективная, но она в то же время является очень важным объективным фактором здоровья. По мнению Ковалевского В.А., в преодолении болезни для ребенка имеет значение субъективная установка родителей, которая влияет на выработку отношения к болезни и здоровью у детей (Ковалевский В.А., Груздева О.В., 2010). Переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства, которые ложатся в основу внутренней картины болезни (Чурина К.И., 2009).

В 18-30-летнем возрасте больные не придают своему заболеванию должного значения. Акцент делается на переживаниях связанных с ситуацией, которой обусловлено болезнью, а не на факте заболевания. В этом возрасте острее переживаются болевые ощущения и тяжелее переносится госпитализация. Зрелый возраст (31-59 лет) считается возрастом максимальной активности и продуктивности. Первой половине этого возраста присуще наиболее адекватное отношение к здоровью. Особенно важное значение болезнь оказывает на профессиональную деятельность и интимную жизнь (Свистунова Е.В., 2010).

Тяжелее всего болезни переносятся в пожилом возрасте. В этом возрасте происходит изменения личностных реакций и жизненных стереотипов. Часто у пожилых людей появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость. Возникает страх перед смертью, одиночеством, беспомощностью, финансовыми трудностями. Их жизнь фиксируется на воспоминаниях, переживаниях прошлого и их переоценке (Пахомов А.А., 2009). В старческом возрасте физические заболевания гораздо сильнее влияют на психику. Появляются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым признаком ухудшившегося соматического состояния являются ночные делирии и галлюцинирование по ночам (Татрова А.С., 2010).

Таким образом:

Обобщая написанное в первой главе можно сказать, что внутренняя картина болезни - это отражение болезни в переживаниях человека, всё то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, самочувствия, самонаблюдения, его представления о болезни и её причинах. Исходя из определения выделяется большое количество классификация относящихся к внутренней картине болезни человека. Это отношение к заболеванию, реакции на заболевание и на информацию о заболевании, типы отношения к болезни, личностный смысл болезни. В основе классификаций лежат фрустрированные потребности, степень активности личности, взаимодействие между врачом и пациентом, личностные особенности больного, динамика изменения отношения к болезни

Складывается внутренняя картина болезни из 4 основных составляющих:

1. Сенсорный или чувственные включает в себя весь спектр ощущений, связанных с возникновением и течением заболевания, и являющихся результатом болезни.

2. Информационный уровень или интеллектуальный уровень - это объективные знания пациента о своём заболевании, а также собственные рассуждения и его причинах и последствиях.

3. Эмоциональная составляющая - это масса всех эмоций и чувств, которые испытывают пациенты в связи с заболеванием.

4. Мотивационный уровень - содержит в себе стремление пациента к выздоровлению, желание изменять своё поведение и образ жизни для скорейшего выздоровления и соблюдать рекомендации врача.

На формирование внутренней картины болезни влияет длительность заболевания, его характер и развитие, особенности личности и возраст больного. Полная внутренняя картина болезни начинает формироваться в подростковом возрасте. До этого же она носит лишь эмоционально-чувственный, неосознанный характер.

2. Внутренняя картина болезни у подростков с сахарным диабетом 1 типа

2.1 Тип реагирования на заболевание

В настоящее время отмечается тенденция роста заболеваемости сахарным диабетом, который остается медико-социальной проблемой для большинства стран. Среди больных сахарным диабетом дети и подростки до 16 лет составляют 3-8% (Павлова Л.Б., 2008).

Сахарный диабет является самым частым эндокринным заболеванием встречающимся у подростков. Это заболевание, характеризуется в первую очередь нарушением углеводного обмены вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы 3 - 4 лет и 6 - 8 лет, а также подростков 11 - 14 лет (Исаев Д.Н., 2005).

Рассматривая особенности подростков, страдающих таким заболевание как сахарный диабет, следует обратить внимание на следующее:

1. Сахарный диабет является хроническим заболеванием, которое отрицательно сказывается на физическом и психическом состоянии, влияет на систему отношений ребёнка и качество его жизни;

2. Дети с таким диагнозом вынуждены проходить лечение в стационаре от одного до трех раз в год до восемнадцатилетнего возраста; и в дальнейшем также нуждаются в регулярном медицинском наблюдении и лечении (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Развитие сахарного диабета, может вызывать глубокие психологические изменения как у самих больных, так и у членов их семей. В результате у пациентов могут сильно возрасти страхи и ощущение своей неадекватности. У страдающих сахарным диабетом наиболее актуализируется потребность в принятии помощи от окружающих (Александер Ф., 2002). У больных с диабетом возрастает желание заботы о себе и стремление к зависимости от других. Многие авторы говорят о том, что не существует какого-либо определенного типа личности, свойственного больным с диабетом (Исаев Д.Н., 2005).

Субъективное отражение ребенком своего заболевания, включающее ощущения, переживания, представления, ожидания, опасения, связанные с болезнью, то есть всё, что включает в себя внутренняя картина болезни может, в значительной степени, влиять на жизнь хронически больного ребёнка, на его психическое развитие и динамику заболевания. На данный момент влияние внутренней картины болезни на течение заболевания изучено не достаточно. Однако можно предположить, что различные её варианты будут по-разному влиять и на психическое развитие ребенка, и на патогенез заболевания (Мотовилин О.Г., Щербачева Л.Н. и соавт., 2008).

Исследования ряда авторов показали, что дети и подростки, больные сахарным диабетом, не разделяют понятия «здоровье» и «болезнь», у них наблюдается низкий уровень знаний об особенностях течения их заболевания, о профилактики его осложнений, что мешает созданию адекватной внутренней картины болезни и проведению достаточного самоконтроля (Бондаренко С.М., Смирнов В.В., Даниленко О.В. и соавт., 2006). По данным Л.Б. Павловой (2008) как болезнь, как главный критерий здоровья и нездоровья подростки воспринимают гипогликемическое состояние. А гипергликемия несет для них позитивную окраску.

Сахарный диабет как «болезнь» в основном воспринимается в подростковом возрасте как ряд различных ограничений, накладываемых на прежний образ жизни. В то время как состояние «здоровья» - является чем-то невозможным для них (Малкина-Пых И.Г., 2007).

Влияние внутренней картины болезни на динамику хронического заболевания подчеркивали в своей статье Мотовилин О.Г., Лунякина О.В., и соавт. (2012). В свою очередь отношение к болезни связано с психологическим благополучием пациента, и даже с клиническими характеристиками заболевания.Они утверждают, что о неспособности пациента психологически адекватно переработать ситуацию заболевания, говорит отрицательное отношение и эмоциональное отвержение сахарного диабета Исследование Рахматуллиной Э.Н. показывает, что абсолютное большинство подростков расценивают диабет как причину отсутствия «нормальной жизни», а собственное здоровье она воспринимают в прошедшем времени: «когда я была здорова, я могла ездить куда хотела» (Рахматуллина Э.Н. 2012).

Внутренняя картина болезни у детей с сахарным диабетом, искажается отрицательным отношением к болезни и лечению. У ребёнка меняется самооценка, что приводит к формированию «комплекса отличия» от здоровых детей (Павлова Л.Б., 2008). Подросток еще не состоялся как личность, отличие от окружающих ровесников часто приводит к развитию чувства неполноценности. Не редко в такой ситуации, для избегания неприятных чувств, у пациента формируется восприятие сахарного диабета не как болезни, а как образа жизни (Мотовилин О.Г., Лунякина О.В., Суркова Е.В. и соавт., 2012).

В исследовании типа отношения к болезни у молодых людей с сахарным диабетом 1 типа, среди которых были и подростки, наиболее высокие результаты среди дезадаптивных шкал обнаруживаются по шкале сенситивного отношения. Оно предполагает ранимость, чувствительность к мнению окружающих, опасение отвержения со стороны социума. Что отражает упомянутое выше чувство неполноценности, характерное для больных сахарным диабетом (Мотовилин О.Г., Шишкова Ю.А., Дивисенко С.И. и соавт., 2010).

В исследовании Рахматуллиной Э.Н. (2013) среди адаптивных типов отношения к болезни наиболее высокие показатели обнаруживает эргопатический тип (уход в работу или учёбу). Изучая отношение подростков к своему заболеванию, Е.Г. Щукина, Е.С. Цветкова, Д.А. Якоби (2003) выявили, что у наибольшего числа испытуемых диагностируется анозогнозический (отрицание болезни) тип реакции на болезнь - 69,2% обследованных, эргопатический, который характеризуется стремлением к сохранению жизненной активности, несмотря на тяжесть заболевания - у 38,5%, гармонический, при котором больной адекватно оценивает свое состояние, строит взаимоотношения с медперсоналом как с союзниками - 15,4% подростков.

Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Олейник О.А. (2010) говорят о том, что тип отношения к болезни изменяется в зависимости от продолжительности заболевания. У пациентов с впервые обнаруженным заболеванием и небольшим стажем наиболее частым типом отношения к болезни является тревожный - 36,8% больных, и обессивно-фобический - 10,5% обследованных. Возможно из-за незрелости психоэмоциональных процессов у детей и трудности дифференциации понятий «здоровье» и «болезнь», в некоторых случаях не удалось определить тип отношения к своему заболеванию. При длительности диабета от 1 года до 5 лет часто встречается сенситивный - 20,2% обследованных, эгоцентрический - 11,7% случаях и апатический - 9,5% типы. При патологии более 5 лет в 22,4% случаях был выражен сенситивный тип отношения к заболеванию, анозогнозический - у 18,9% пациентов, эгоцентрический - 10,3%. Анозогнозический тип наиболее характерен для мальчиков, тогда как эгоцентрический чаще встречался у девочек. У мальчиков также достоверно чаще встречался гармонический тип отношения к болезни.

В результате исследования Мельник Т.М. пришел к выводу, что от внутренней картины болезни пациентов с сахарным диабетом 1 типа зависит качество метаболического контроля. Гипонозогнозия предрасполагает к лучшей компенсации заболевания. А при гипернозогнозических вариантах отношение к болезни наблюдались более высокие показатели гликемии и HbA1c (Мельник Т.М., 2009).Гипонозогнозическое отношения к болезни характеризуется стремлением пациентов к сохранению своей трудовой (учебной) деятельности, для него характерны сверхответственное отношение к работе и психологическая защита по типу «вытеснения». Гипонозогнозия способствует и более ответственному отношению к заболеванию. Она наиболее благоприятна для достижения качественного управления сахарным диабетом я типа (Сидоров П.И., Соловьев А.Г. и соавт., 2007).

В связи с индивидуальностью каждого человека, варианты осознания людьми своего заболевания крайне разнообразны. В этом случае создание универсальной модели внутренней картины болезни облегчает работу психолога по адекватной перестройке эмоциональных и рациональных отношений личности ребёнка к своей болезни, к жизненным целям и перспективам (Челпанов В.Б., 2009).

2.2 Эмоциональные и личностные аспекты внутренней картины болезни

Международные исследования психического здоровья детей и подростков, больных сахарным диабетом, являются противоречивыми. В некоторых из них утверждается, что относительно большое число больных диабетом имеют психические проблемы. Шведские исследования свидетельствуют, что по сравнению со здоровыми детьми только небольшое число детей с диабетом имеют такие проблемы (Павлова Л.Б., 2008).

Считается, что больной с диабетом, осознавая свое заболевание, переживает чувство неуверенности. Часто хронически больной организует всю жизнь вокруг своего страдания, испытывает чувство эмоциональной заброшенности. Болезнь сопровождается чувством неуверенности и незащищённости. Хроническое заболевание может негативно отражаться на жизненной стратегии больного (Исаев Д.Н., 2005).

В литературе отмечается, что у детей с сахарным диабетом преобладают изменения настроения с депрессией, молчаливость, апатия, мнительность, подозрительность, несдержанность, недостаточная мотивация поступков (Коломиец И.Л., 2010).У Ф. Александера (2002) такая реакция подобных пациентов как апатия, объясняется как адаптивное поведение, направленное на сохранение энергии.

У детей и подростков отмечают нарастание вялости, быструю истощаемость, астенизацию. Изменение поведения характеризуется проявлением робости, пассивности, стремлением к уединению. Основным защитным психологическим механизмом становится рационализация. Ребёнок ищет убедительное оправдания своего поведения и переносит ответственность за свои проблемы на окружающих (Щукина Е.Г., Цветкова Е.С., Якоби Д.А., 2003). Об этом говорят и другие авторы. У подростков наблюдаются тенденция к уходу от ответственности, склонность к психосоматическим реакциям, астения. Происходит заострение таких характерологических черт, как чувствительность, ранимость, склонность к фантазиям, возбудимость, беспокойство, высокая фрустрированность и эмоциональная неустойчивость в сочетании с плохим контролем данных проявлений (Бондаренко С.М., Смирнов В.В., Даниленко О.В., Петряйкина Е.Е., 2006). Некоторые данные также свидетельствуют о характерном для детей-диабетиков ограничении нормальной активности, агрессивном отношении к сверстникам или повышенной застенчивости (Павлова Л.Б., 2008).

Подобные документы

Понятие и критерии психического здоровья. Влияние болезни на психику человека. Возрастные особенности внутренней картины болезни. Методика диагностики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения пациентов молодого, зрелого, пожилого возраста.

курсовая работа , добавлен 28.06.2012

Понятие внутренней картины болезни. Особенности психического состояния и поведения подростков с патологией опорно-двигательного аппарата. Сравнительная характеристика личностных особенностей подростков с диагнозом сколиоз и компрессионный перелом.

дипломная работа , добавлен 30.11.2010

Понятие внутренней картины болезни и ее диагностика. Сознательное и невольное искажение картины болезни. Определяющие факторы и методы коррекции. Классификация типов отношения к болезни по тесту ЛОБИ. Зависимость ВКБ от типа акцентуации личности.

курсовая работа , добавлен 06.01.2012

Диагностика, сознательное и невольное искажение внутренней картины болезни. Определяющие факторы, методы коррекции и классификация видов отношения к ней. Уровни восприятия человеком и зависимость внутренней картины болезни от типа акцентуации личности.

курсовая работа , добавлен 22.12.2011

Специфика внутренней картины болезни. Групповая терапия как форма помощи. Психические особенности пациентов с заболеванием опорно-двигательного аппарата. Эффективность использования семинара-тренинга для изменения внутренней картины болезни пациента.

дипломная работа , добавлен 08.09.2015

Понятие внутренней картины болезни. Классификация типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. Индивидуальная психотерапия: стадии отрицания, агрессии, депрессии и принятия. Характеристика групп психогенных реакций.

реферат , добавлен 18.02.2011

Сравнение психологического статуса человека здорового и страдающего сахарным диабетом. Изучение особенностей темперамента больных людей. Эмпирическое исследование уровня реагирования на стрессовые ситуации у личности, страдающей сахарным диабетом.

курсовая работа , добавлен 15.01.2012

Психологические аспекты изучения внутренней картины болезни. Проблема алкоголизма в контексте исследования самосознания. Особенности самовосприятия и межличностного восприятия больных алкоголизмом. Эмпирическое исследование эмоциональной сферы.

дипломная работа , добавлен 30.10.2008

Международные исследования психического здоровья детей и подростков с диабетом. Подростковый ревматоидный артрит, уровень заболевания, самоконтроль ребенка в отношении болезни и функции семьи. Фазы течения и лечение различных видов рака у подростков.

реферат , добавлен 22.02.2011

Ранние периоды онтогенеза человека как решающие для становления концепции мира, его общей картины и развития личности человека. Картины мира у детей. Этапы развития субъективной картины мира ребенка и их специфика. Проблемы реабилитации подростков.